Como é a feita a Artroscopia de Joelho: Entenda o passo a passo

Se você tem curiosidade em entender como funciona uma artroscopia de joelho, este artigo foi feito especialmente para você. Nele, apresento de forma didática como ficam as estruturas internas do joelho quando acometidas por lesões, permitindo que você compreenda a diferença entre uma cartilagem, menisco e ligamento saudáveis e lesionados, bem como as opções de tratamento para cada caso.

Abordaremos procedimentos como a reconstrução do ligamento cruzado anterior, remoção de corpos livres, sutura de menisco, meniscectomia e tratamento de lesões cartilaginosas e condropatias.

E, se você sente desconforto ao ver cirurgias abertas e sangrentas, não se preocupe. A artroscopia é um procedimento minimamente invasivo, com pouca perda de sangue e bastante limpo, proporcionando uma visão clara e precisa do interior da articulação. Portanto, continue lendo!

O que é a artroscopia?

A artroscopia é um tipo de cirurgia endoscópica, ou seja, feita dentro da articulação. Endoscopia é o termo que significa olhar por dentro do nosso corpo com câmeras. Colonoscopia, laparoscopia e nasofibroscopia, são tipos diferentes de endoscopias. 

Então, na artroscopia utiliza-se em uma das mãos uma câmera de fibra óptica para olhar por dentro do joelho, na outra mão pinças específicas e outros tipos de aparelhos para fazer a manipulação das estruturas dentro do joelho, como por exemplo um ligamento, um menisco ou uma cartilagem. 

Para fazer esse tipo de cirurgia, geralmente enche-se de soro fisiológico estéril dentro da articulação, que fica lavando-a a todo momento. 

Além disso, existem vários tipos de pinças, nas caixas abaixo estão os equipamentos que usamos para fazer cirurgias de artroscopia. 

Como é o pré-operatório?

No pré-operatório, o paciente geralmente recebe algum tipo de sedativo para ficar mais calmo antes do procedimento, quando ele chega à sala, checamos se todo o material está em ordem, ou seja, se está esterilizado e completo. 

O paciente geralmente vai receber uma raquianestesia mais uma sedação, ou uma anestesia geral com intubação. 

Dependendo do procedimento realizado, a equipe médica pode indicar a sondagem vesical. No entanto, como a artroscopia geralmente causa pouco sangramento e tem curta duração, os profissionais normalmente optam por não sondar a bexiga.

Depois o paciente será degermado, ou seja, limpo. Coloca-se um garrote para diminuir o sangramento, é pintada toda a perna com antisséptico, para matar o máximo possível das bactérias, depois são colocados os campos estéreis, preparados todos os materiais, depois disso é iniciada a cirurgia. 

Esse processo às vezes demora de 30 a 60 minutos. Antes disso, o anestesista administra o antibiótico, remédios para dor e outras medicações para náusea, vômito, controle da pressão etc. 

A cirurgia costuma demorar uma média de 60 minutos, variando de 30 minutos até 2 horas dependendo do planejamento cirúrgico. Isso depende muito da cirurgia que vai ser feita e complexidade do caso. 

Como é a cirurgia de artroscopia?

Primeiramente, para começar a cirurgia, são feitos dois cortes de mais ou menos um centímetro em cada lado do tendão patelar, um pouco mais abaixo da patela e um na lateral onde entra a peça de mão com a câmera e a mangueira com o soro, que aumenta o volume da articulação. 

Nesse passo, procura-se entrar na articulação patelofemoral, e faz a primeira avaliação da articulação. Em seguida dobra-se o joelho e faz o segundo portal. O segundo portal é medial, por onde entram as pinças. 

Para conseguir olhar bem dentro da articulação, é preciso limpar um pouco. Começamos retirando um pouco da gordura de Hoffa, que fica na frente do joelho.

Como remover a gordura?

O cirurgião remove a gordura utilizando um equipamento chamado lâmina de shaver. Esse dispositivo possui dois tubos com pontas arredondadas, um dentro do outro, e um orifício na extremidade. As bordas desse orifício são afiadas, permitindo o corte do tecido à medida que o equipamento gira.

Quando o tubo de dentro gira ele aspira, ou seja, ele puxa o que está na ponta e corta, com isso é possível ir tirando o tecido com cuidado. Em seguida é feito um inventário articular para ver todas as possíveis lesões das estruturas dentro do joelho: meniscos, ligamentos, cartilagem etc. Dependendo do tipo da cirurgia é possível necessitar de mais portais de artroscopia. 

Para conseguir manipular dentro da articulação com a câmera, utiliza-se uma técnica que se chama triangulação, em que o cirurgião precisa treinar a localização espacial entre onde está a câmera, o que vê e onde vai ficar a ponta do instrumento de manipulação. 

Vamos ver agora as diferenças entre uma estrutura sadia e uma com lesão, para assim conseguir entender as indicações dos seus tratamentos.

O que é uma sinovite?

A sinovite é a inflamação da membrana sinovial. A membrana sinovial é uma camada fina que reveste a articulação por dentro, cheia de vasos sanguíneos. É a membrana sinovial que produz o líquido sinovial dentro da articulação. 

Quando ela tem uma inflamação crônica, ela acaba proliferando, ou seja, crescendo dentro do joelho mais do que deveria, formando estruturas em forma de cachos, que parecem uma anêmona do mar. 

Em algumas doenças, como na sinovite vilonodular pigmentada, ela cresce sem parar formando como um tumor dentro do joelho, esse tipo de lesão necessita de tratamento. 

Já essa sinovite na imagem anterior, na maioria das vezes é uma reação do corpo e não é a causa do problema, mas sim uma consequência. 

Como é uma cartilagem normal e uma com condropatia e artrose?

Para quem não sabe, a cartilagem é aquela camada branca, firme que fica na superfície da extremidade do osso. Ela serve para proteger e tirar o atrito entre os ossos na articulação, quando tem um movimento.  

Quando a pessoa tem uma condromalácia, também conhecida como condropatia, a cartilagem vai ficando amolecida e desgastada e com o passar do tempo o desgaste chega até o osso. 

Na artroscopia pode-se ver uma cartilagem com esses “fiapos”, parecendo uma carne de caranguejo, ou simplesmente mais gasta e fina e com a superfície irregular, como se ficasse mais áspera.

Desgaste da cartilagem

Quando o desgaste da cartilagem afeta menos de 50% da espessura da cartilagem, classificamos como uma condropatia grau 2 e quando passa de 50% da espessura da cartilagem, consideramos uma condropatia grau 3. 

Então, nesses casos ainda há um pouco de cartilagem, na outra imagem, é possível ver uma condropatia grau 4. Na condropatia grau 4 é possível ver que não tem mais cartilagem nessa parte e observar o osso subcondral, que é mais amarelado ou avermelhado.

Sendo assim, não se costuma operar os pacientes por uma condropatia grau 2 ou grau 3. Mas quando realizamos uma artroscopia e é possível perceber uma lesão dessas, podemos aproveitar e fazer uma regularização da superfície de cartilagem, para deixá-la um pouco mais lisa e diminuir o atrito.

Para tratar lesões de cartilagem grau 4, em alguns casos o cirurgião realiza o procedimento de microfratura. Durante a cirurgia, ele regulariza as bordas da lesão e perfura o osso exposto para estimular a liberação de células da medula óssea, promovendo a formação de uma nova cartilagem no local.

Infelizmente a qualidade da cartilagem que forma é bem pior do que a cartilagem original, na verdade forma-se uma fibrocartilagem. 

Por isso em pacientes mais jovens, quando indicado, prefiro fazer essa técnica combinada com a cirurgia com a membrana de colágeno, que estimula a uma formação de uma cartilagem de qualidade muito superior. Infelizmente, para essa cirurgia dar certo, é preciso respeitar vários critérios, discutido no artigo sobre tratamentos da cartilagem.

Tratamentos para cartilagem

Inclusive existem outros tratamentos para a lesão de cartilagem, como por exemplo a mosaicoplastia, o tratamento com células mesenquimais e da medula óssea. 

Aproveitando o tema de lesão de cartilagem, segue um caso interessante de um paciente com um corpo livre dentro do joelho.

Nesse caso, provavelmente devido a um trauma, um fragmento de cartilagem se desprendeu e ficou solto na articulação, causando sintomas de travamento, ou seja, o bloqueio do movimento do joelho.

Em situações como essa, muitas vezes não é possível recolocar a cartilagem no lugar, pois ela não se fixa adequadamente. Por isso, é necessário remover o corpo livre e tratar separadamente a falha de cartilagem que permanece no joelho.

Como tratar lesões de menisco?

Sem dúvida as lesões de menisco e de cruzado anterior são as principais indicações de artroscopia. É importante você entender o que é o menisco. Em cada joelho existem 2 meniscos, o lateral e o medial.  

O menisco é como um disco em forma de “C” de fibrocartilagem, presente entre os ossos do fêmur e da tíbia, que serve para proteger a cartilagem do atrito e do impacto. Eles são muito importantes para os nossos joelhos.

Como é possível observar, a parte de fora fica fixa na cápsula da articulação, e a parte de dentro dele fica solta. Essa imagem é de um menisco normal, visto pela artroscopia.

Nesta outra imagem, conseguimos observar um paciente com uma lesão degenerativa radial, no menisco medial e em cima uma lesão de cartilagem grau 4.

Por fim, temos uma lesão em alça de balde do menisco medial, que está luxada, ou seja, deslocada para o centro do joelho. É possível notar que ela se deslocou de sua posição normal e foi parar à frente do ligamento cruzado. O movimento trava, assim como um calço de porta.

Lesão radial degenerativa

Na paciente que tinha uma lesão radial degenerativa e a artrose no joelho, a tentativa de reparo desse menisco dando ponto, geralmente não é eficaz. Ele não cicatriza direito, pois já apresenta uma degeneração importante, então foi preciso fazer uma meniscectomia parcial, ou seja, retirar a parte do menisco que estava machucada fazendo possível para preservar a parte boa.

Conforme vocês conseguem ver na imagem abaixo, foi utilizado o shaver e a radiofrequência para regularizar essa lesão.

Já no segundo paciente com a lesão com alça de balde luxada, foi importante tentar colocá-la de volta no lugar e dar pontos no menisco, que é a sutura. Quando possível, essa é a melhor opção de tratamento, pois preserva o menisco que protege a articulação.  

Mas nem sempre o tipo de lesão permite esse tipo de cirurgia, por isso, é preciso avaliar individualmente caso a caso. 

Aliás, uma observação importante, parece uma coisa simples e fácil de fazer, mas a artroscopia tem uma curva de aprendizado e habilidade específica. 

Toda vez que fazemos uma cirurgia de artroscopia, observamos o joelho como um todo, e às vezes existem várias lesões dessas, para tratar de uma forma combinada. 

No momento que escrevo esse artigo, um paciente chegou essa semana no consultório com lesão dos 2 meniscos, uma lesão de cartilagem grau 4, que provavelmente vai precisar de uma cirurgia de membrana com microfraturas, e ainda uma reconstrução do ligamento cruzado anterior. 

O que é o ligamento cruzado anterior?

No joelho, existem 2 ligamentos cruzados, o anterior (seta amarela) e o posterior (seta vermelha). 

O cruzado anterior é disparado o mais comum de se operar.  

Durante uma artroscopia do joelho, o ligamento cruzado anterior (LCA) é facilmente identificado, pois está localizado centralmente na articulação.

Como é a lesão do ligamento cruzado anterior?

Em casos de lesão aguda, o LCA geralmente rompe e se desvia, mas em lesões crônicas, ele pode cicatrizar inadequadamente, aderindo ao ligamento cruzado posterior.

Como é feita a reconstrução do ligamento cruzado anterior?

Para realizar a reconstrução, o cirurgião geralmente colhe um enxerto de tendão do próprio paciente. Em seguida, prepara o enxerto e perfura o fêmur e a tíbia com brocas guiadas, criando túneis ósseos nos pontos exatos de fixação do ligamento cruzado.

Depois o enxerto é passado por esses túneis, logo após, ele é fixado no osso com parafusos de interferência absorvível, ou endobuttom (um tipo de botão que fica apoiado na parte de fora do osso).

Da mesma forma, é possível reconstruir o cruzado posterior com artroscopia, mas é uma cirurgia muito mais difícil e arriscada do que o cruzado anterior. 

Além disso, existem vários outros tratamentos com artroscopia, como por exemplo a limpeza de um joelho com uma pioartrite, ou também artroscopia de uma prótese de joelho para soltar uma fibrose. 

É importante lembrar que os médicos indicam a artroscopia para tratar lesões localizadas dentro da articulação do joelho. Já as doenças e lesões que afetam estruturas externas, como a reconstrução dos ligamentos colaterais ou a correção da ruptura do tendão patelar, geralmente exigem cirurgias abertas.

Finalizando a artroscopia

Depois de realizar a artroscopia, é feito o esvaziamento do soro da articulação e feita a sutura dos portais. Em seguida é feito um curativo estéril com enfaixamento simples, para um certo conforto e funciona mais ou menos como uma imobilização. 

Em alguns casos, coloca-se um curativo simples para que o paciente possa movimentar o joelho e aplicar compressas de gelo. Após o paciente acordar e estar estável, o anestesista autoriza a transferência para o quarto. Em casos de maior risco cirúrgico, como pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades, pode ser necessária a ida à UTI, por precaução.

Esse tipo de cirurgia geralmente apresenta pouco sangramento, tornando raro o uso de transfusões de sangue. Sempre que possível, evito indicar transfusões desnecessárias, mas é importante que o paciente esteja ciente dessa possibilidade.

Após uma boa recuperação na UTI ou, em alguns casos, indo diretamente para o quarto após a cirurgia, o paciente geralmente permanece internado por um dia. Em determinadas situações, é possível que ele receba alta no mesmo dia.

Como essa é uma cirurgia que tende a apresentar pouco sangramento, raramente utilizo drenos. Além disso, devido à constante irrigação da articulação com soro durante o procedimento, a ocorrência de infecções é extremamente rara, o que minimiza a necessidade de prescrição de antibióticos após a alta.

Se deseja saber todas as orientações pré-operatórias e pós-operatório da artroscopia, vale a pena ler este artigo. Para saber mais sobre artroscopia do joelho e outros assuntos ligados a ortopedia, acesse o meu canal no YouTube.
Sou o Dr. Oliver Ulson, médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Realizo atendimentos presenciais em meu consultório particular em São Paulo e Alphaville ou por telemedicina.