Artrose: Especialista explica sobre o melhor tratamento

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1. Artrose: Especialista explica sobre o melhor tratamento

Apesar da artrose não matar diretamente, esta condição está ligada a diminuição da qualidade e expectativa de vida dos pacientes, principalmente se não tratada corretamente. 

Uma das consequências da artrose de joelho ou quadril, por exemplo, é a diminuição de atividades físicas e esportivas e desenvolvimento de sedentarismo. A condição pode resultar em um ganho significativo de peso, afetando a autoestima do paciente e causando problemas de saúde, como hipertensão e diabetes.

Além disso, o aumento da dependência de outros e o isolamento social podem intensificar sentimentos de depressão, criando um ciclo prejudicial para o bem-estar físico e mental.

Neste artigo, baseado no meu vídeo no YouTube, eu vou discutir os principais sintomas da artrose e como individualizar e escolher o melhor tratamento para cada paciente.

Se você está lidando com artrose e teme que isso possa devastar sua qualidade de vida, este artigo é para você. Mas não se preocupe, o tratamento vai além da fisioterapia, do uso de anti-inflamatórios e da colocação de próteses.

Atualmente, exploramos todas as principais alternativas de tratamento para combater a doença antes de considerar uma prótese. Além disso, vou apresentar uma opção inovadora que tem sido apresentada como promessa para aqueles que acreditam não ter mais esperança para seu joelho.

O que é artrose?

Artrose, ou osteoartrite, é uma doença em que acontece o desgaste e inflamação da articulação, incluindo todos seus tecidos. O sintoma mais conhecido é o desgaste da cartilagem.

Dependendo da articulação, pode acontecer desgaste de menisco, como no caso do joelho; do labrum, no caso do ombro e do quadril e o desgaste de ligamentos, do osso em volta da cartilagem, e a inflamação do tecido sinovial, de tendões e Bursa, levando a tendinopatias e bursites. 

O que deve ser levado em consideração na hora de planejar o tratamento da artrose?

Ao recomendar o tratamento para a artrose, é essencial que o ortopedista especialista leve em consideração alguns fatores importantes, como:

  • O tipo de tecido que está mais gasto ou inflamado;
  • O nível de desgaste, ou seja, qual é o estágio de evolução da doença;
  • A idade do paciente;
  • O nível de demanda da articulação que o paciente tem – como para atletas ou trabalhadores;
  • A condição física do paciente.

Além disso, é preciso pensar ainda na questão do preço de cada tratamento, especialmente se o paciente não tem convênio médico.

Outros fatores para individualizar o tratamento da artrose

O desgaste da articulação ocorre devido a vários fatores. Sendo assim, outras questões que devem ser levadas em consideração a fim de individualizar o tratamento, incluindo:

  • Histórico de lesões ou cirurgias na área;
  • Pré-disposição genética ou familiar para desenvolver artrose;
  • Alimentação;
  • Atividades físicas: o tipo e a regularidade dos exercícios, ou a ausência deles
  • Presença de outros problemas de saúde, como artrite reumatoide ou neuropatia periférica;
  • Sobrepeso;
  • Hábitos de vida como tabagismo e consumo exacerbado de álcool.

Variações anatômicas no esqueleto, como genu varo ou o genu valgo, também precisam ser levadas em consideração. Neste caso, o joelho está arqueado para fora ou para dentro, com uma perna em alicate ou em X. 

A distribuição de pressão nas articulações das pernas não é distribuída de forma homogênea, sobrecarregando muito mais um lado e acelerando a velocidade da artrose. 

Como é o tratamento conservador para a artrose?

Se você está no começo da jornada do tratamento da artrose, indica-se atividades físicas para o fortalecimento muscular e perda de peso, que pode ser através de:

  • Musculação;
  • Fisioterapia;
  • Pilates;
  • RPG;
  • Hidroginástica;
  • Natação;
  • Bicicleta ergométrica etc. 

Além disso, uma alimentação adequada e a seleção criteriosa de medicamentos são essenciais não apenas para a perda de peso, mas também para facilitar o ganho de massa muscular e a melhora da dor, além de reduzir a dependência de medicamentos potentes.

Portanto, a artrose é uma doença que não tem cura, é progressiva e o principal sintoma é a dor. Para mais informações a respeito, acesse o meu canal no YouTube. Lá, eu abordo diversas condições e tratamentos relacionados a condições ortopédicas.

Quais são os sintomas da artrose?

Pacientes afetados pela artrose podem perceber diversos sinais e sintomas, mesmo o mais percebido deles sendo a dor. Eles são:

  • Inchaço;
  • Falseio;
  • Rigidez articular.

A principal causa que leva a cirurgia é a cura da dor. O procedimento visa aliviar as dores e ajudar o paciente a retomar suas atividades normalmente. 

É essencial considerar a importância desse raciocínio estratégico na escolha de tratamentos médicos. A abordagem deve ser semelhante à subida de uma escada: Começamos com o tratamento menos invasivo e só avançamos para opções mais complexas se o nível atual se mostrar insuficiente. Claro, há exceções a esta regra, as quais serão planejadas à medida que explorarmos cada tratamento individualmente.

Então se você já tentou de todos os tratamentos não invasivo e continua com sintomas, o próximo passo são as infiltrações. Lembrando que todo o tratamento deve ser guiado por um ortopedista especialista no tratamento de artrose.

O que é infiltração nos joelhos?

A infiltração nada mais é do que a injeção de algum tipo de substância ou medicamento dentro da articulação ou fora dela. 

Antes de iniciar o tratamento, é preciso eliminar outras causas das dores no joelho. Isso porque, frequentemente em meu consultório, atendo pacientes que passaram por infiltrações sem sucesso com outros médicos devido a este diagnóstico impreciso.

Quais os tipos de infiltração usadas no joelho?

Nos joelhos é mais comum fazer a infiltração de ácido hialurônico sinovial, que é diferente do ácido hialurônico usado em preenchimento no rosto, ou com corticoide, como a triancinolona, ou anestésicos, como a ropivacaína. 

Atualmente, outras terapias biológicas do próprio paciente estão ganhando atenção, embora eu não possa mencionar algumas específicas devido a restrições legais no Brasil. No entanto, terapias permitidas, como o uso de aspirado de medula óssea, têm mostrado resultados promissores.

Este tratamento aproveita células com alta capacidade de diferenciação, frequentemente referidas como células-tronco, e pode ser extremamente eficaz quando adequadamente prescrito para certos pacientes. Além disso, também se faz o uso de células mesenquimais do tecido gorduroso. 

Os anestésicos e corticoides

O corticoide e os anestésicos auxiliam na inflamação e a dor no local, mas geralmente apresentam duração curta, além disso o primeiro pode ser tóxico para os tecidos, levando a mais degeneração, é preciso evitar usá-lo com frequência. 

A triancinolona é um corticoide menos tóxico para a cartilagem e para os tendões por exemplo, mas ainda assim não recomenda-se para uso contínuo por infiltração . Por isso, indico em 2 situações específicas:

  • Quando o paciente apresenta uma inflamação importante sem resultados de melhora;
  • Quando o paciente é idoso e já teria indicação de colocar uma prótese, mas não acredita que o momento seja ideal e está disposto a fazer uma fisioterapia. 

Nesses casos, o corticoide e o anestésico auxiliam no controle da dor, assim, o paciente pode fazer outros tratamentos em conjunto. Porém, o que promove durabilidade no alívio da dor são os outros tratamentos, pois essas medicações geralmente duram por volta de 1 mês. 

Infiltração

O ácido hialurônico é o tipo de infiltração que mais uso em meu consultório. Isso porque, o tratamento tem respaldo maior em estudos científicos, que comprovam sua eficácia e qualidade. Além disso, o tratamento pode ser feito no próprio consultório e o paciente é liberado normalmente no mesmo dia.

Aspirado da medula óssea e células mesenquimais

O aspirado de medula óssea e as células mesenquimais são tratamentos biológicos, que tem um efeito protetor na articulação. Realizados preferencialmente em centro cirúrgico, com anestesia etc. Por isso, indico esse tratamento para pacientes com artrose que não apresentam resultados com o ácido hialurônico. 

Aspirado de medula óssea retirado da bacia.

Minha única crítica não se direciona aos tratamentos em si, mas à maneira como muitos médicos os apresentam aos pacientes. A proposta de utilizar células-tronco para regenerar completamente uma articulação é, sem dúvida, atraente e sedutora.

No entanto, eu prezo por ser honesto com meus pacientes. A realidade é que estes tratamentos podem efetivamente aliviar a dor e os sintomas, adiando a necessidade de cirurgias mais invasivas em muitos casos, mas não proporcionam uma “nova articulação” ao paciente, como alguns vendedores podem exageradamente afirmar.

Muitos fatores interferem no resultado de uma infiltração, como:

  • Indicação correta;
  • Produto aplicado;
  • Local da infiltração;
  • Gravidade da artrose;
  • Resposta do paciente.

Portanto, é difícil estabelecer um prazo exato para a duração dos efeitos desses tratamentos, pois variam significativamente de paciente para paciente. Por exemplo, tenho pacientes que, após uma única infiltração, permaneceram bem por mais de três anos sem necessidade de repetição, enquanto outros precisaram de um novo tratamento em apenas quatro a seis meses.

Vale a pena fazer infiltração com ácido hialurônico como prevenção? 

Essa questão é controversa, pois nosso próprio corpo produz ácido hialurônico constantemente, então para os pacientes que não sentem dores, não é necessário aplicar frequentemente, porém, se aplicada quando a dor volta não causa nenhum dano, muito pelo contrário. 

Por isso, indica-se a viscossuplementação quando os sintomas voltam, que é a própria infiltração de ácido hialurônico dentro da articulação. 

Tratamento com Ondas de Choque para artrose

O tratamento com ondas de choque é a opção mais bem indicada, pois o paciente costuma apresentar bons resultados.

É importante ressaltar que o tratamento de ondas de choque citado aqui não é semelhante ao da fisioterapia. Na realidade, este é um tratamento médico, que emite uma onda acústica mecânica de alta intensidade, que não tem só efeito analgésico, mas também um efeito biológico de estimular a cura de alguns tipos de lesões no nosso corpo. 

Benefícios da Onda de Choque

  • Auxilia na diminuição do edema e da inflamação em alguns tecidos;
  • Ajuda a cicatrização ou regeneração de tecidos, melhorando a produção de fibras de colágeno e aumentando o número de células, como fibroblastos e osteoblastos;
  • Causa o aumento do número de vasos sanguíneos no lugar;
  • Melhora a circulação e nutrição de células.

Quando usar as ondas de choque ou as infiltrações?

As células da cartilagem não respondem bem a onda de choque, mas a maioria das células que podem estar afetadas pela artrose respondem positivamente ao tratamento. Portanto, usa-se a onda de choque para esses tecidos. 

Se o paciente apresenta sintoma mecânico pelo atrito entre os ossos, ou seja, tem mais sintoma intra-articular e poucos sintomas inflamatórios ao redor da articulação, indico as infiltrações.

Mas se o paciente apresenta sintoma inflamatório em volta da articulação, é possível complementar esse diagnóstico com uma ressonância, a fim de observar tendinopatias, bursites, sinovites, perimeniscite e edema no osso além de possíveis fratura por estresse.  

Qual dos dois é melhor para a artrose?

A terapia por ondas de choque pode oferecer melhores resultados, especialmente porque o ácido hialurônico é mais eficaz para tratar condições internas da articulação, e não tanto para problemas externos. Em certos casos, é possível combinar ambos os tratamentos para um efeito mais abrangente.

A onda de choque não cura artrose ou desgaste da cartilagem, mas ela pode ser muito eficaz no alívio dos sintomas relacionados a danos em outros tecidos. Combinada com outros tratamentos clínicos, essa abordagem pode diminuir a necessidade de uma intervenção cirúrgica.

Outra vantagem das terapias com ondas de choque é que é um tratamento não invasivo, com um custo melhor em relação a outros tratamentos, como uma infiltração ou cirurgia. Além disso, tem um baixo risco efeitos colaterais e complicações. 

Caso você queira saber mais sobre os benefícios da terapia com Ondas de Choque.

  • Quando a osteotomias, artrodeses, artroscopias e artroplastia são indicadas?

Artroscopia para artrose

A artroscopia é um procedimento cirúrgico que utiliza câmeras e instrumentos pequenos, como pinças, para trabalhar dentro da articulação sem a necessidade de grandes incisões na pele. É um processo semelhante à laparoscopia, utilizada em cirurgias abdominais, onde se acessa o interior do abdômen através de pequenos cortes. 

A artroscopia pode ser realizada em diversas articulações do corpo incluindo:

  • Joelho;
  • Ombro;
  • Quadril;
  • Tornozelo;
  • Cotovelo;
  • Punho.

Este procedimento cirúrgico é utilizado em cirurgias esportivas e reconstrutivas de ligamentos, meniscos e remoção de corpos livres, entre outras intervenções.

Quando a artroscopia é indicada para a artrose?

No caso da artrose, costuma-se utilizar a artroscopia para fazer como uma toalete cirúrgica, ou seja, limpar e regularizar as estruturas que já estão machucadas, às vezes tirar alguns corpos livres que podem ter dentro. 

Artroscopia é um procedimento paliativo, depois de um tempo a articulação continua se desgastando, assim, esse procedimento não apresenta mais efeito. 

Qual o problema da artroscopia para a artrose?

Os ortopedistas usavam muito a artroscopia, para tratar as dores relacionadas as lesões degenerativas do menisco, ao regularizar uma lesão no menisco pode auxiliar para a melhora da dor. Porém, o menisco é muito importante para diminuir o atrito e absorver o impacto na articulação. 

Atualmente, está claro que a remoção excessiva de menisco pode acelerar a degeneração articular, levando à artrose mais rapidamente. Ao regularizar a cartilagem articular, o processo atua de forma semelhante ao polimento, suavizando a superfície para torná-la mais lisa.

Quais são as vantagens da artroscopia, então?

A artroscopia apresenta vantagens significativas, como a minimização do risco de acelerar a progressão da artrose, o que contribui para uma recuperação mais ágil. Além disso, este procedimento tem uma baixa probabilidade de causar complicações.

Vale lembrar que a artroscopia é feita para problemas dentro da articulação, então se a lesão está fora, o tratamento é mais difícil.

Osteotomia

Em determinadas situações, a artroscopia pode ser efetuada em conjunto com uma osteotomia, uma intervenção cirúrgica que melhora o alinhamento das pernas. Esse procedimento redistribui o peso sobre a articulação, direcionando-o para as áreas menos desgastadas, proporcionando assim um alívio no desgaste articular.

Para realizar a osteotomia precisamos analisar o alinhamento das pernas com uma radiografia panorâmica, para ver se o alinhamento está adequado ou se o paciente apresenta algum desalinhamento em varo ou valgo, ou seja, um joelho para dentro ou um joelho para fora. 

Menciono principalmente o joelho, porque é minha principal especialidade cirúrgica, mas esses conceitos podem ser usados para outras articulações. 

Portanto, além da radiografia panorâmica, é necessário realizar radiografias com carga das articulações afetadas pela artrose. Em alguns casos, pode-se complementar com uma ressonância magnética para determinar se o desgaste da articulação corresponde às áreas sobrecarregadas devido a desalinhamentos.

Antes de prosseguir com a cirurgia, é ideal verificar se há desalinhamento na perna. O objetivo da operação é redistribuir a carga para uma parte da articulação que ainda está íntegra, sem desgaste e dor. Isso é fundamental para evitar a transferência do problema de um lado para o outro, o que poderia resultar em um impacto semelhante ao original.

Quando se indica a osteotomia para a artrose?

Essa cirurgia é frequentemente recomendada para pacientes mais jovens e ativos com artrose, visando principalmente postergar ou eliminar a necessidade de implantação de uma prótese de joelho.

Dessa forma, esse procedimento se torna mais invasivo do que a artroscopia. A recuperação é lenta, pois é preciso cortar o osso para deixá-lo reto e fixá-lo com placas e parafusos, assim, é necessário que o osso cole, para paciente voltar a andar com carga total sem muleta. 

Embora seja uma desvantagem inicialmente, a osteotomia é capaz de preservar a articulação por mais de 10 anos, o que adia a necessidade da implantação de uma prótese.  Além disso, permite que o indivíduo mantenha sua articulação original e continue praticando os esportes de sua preferência. Isso é significativo, considerando que as próteses têm suas próprias limitações.

Infelizmente, nem sempre é possível salvar uma articulação fazendo uma osteotomia, muitas vezes o paciente já está com quase toda a articulação gasta, então mesmo que tenha algum grau de desalinhamento, ou seja, que a perna esteja meio torta, corrigir o alinhamento não vai resolver o problema, então nesses casos a artroplastia é indicada.

Artroplastia

A artroplastia é um procedimento para implantação de uma prótese articular. Nesta cirurgia, a articulação do joelho é trocada totalmente ou parcialmente, a chamada prótese parcial. 

Quando é indicada a artroplastia para casos de artrose?

A indicação de uma prótese dependerá de alguns fatores, tais como:

  • Qual articulação que apresenta problema;
  • A idade do paciente;
  • O nível de atividade do paciente;
  • A gravidade da artrose;
  • As expectativas do paciente. 

No caso de uma prótese de quadril, o índice de bons resultados é muito alto. A prótese total de quadril foi considerada o procedimento médico do século, isso comparada a todos os tratamentos médicos, não só na ortopedia. 

Certamente, a intervenção pode ser cara e invasiva, com o potencial de desencadear complicações sérias. Em particular, no que se refere ao tratamento do joelho, embora possamos alcançar resultados positivos, a taxa de satisfação e a duração dos resultados tendem a ser inferiores. Isso justifica a preferência por explorar outras opções terapêuticas antes de considerar a implantação de uma prótese.

Qual é o objetivo da artroplastia de joelho?

O objetivo principal da artroplastia é retirar a dor intratável do paciente e corrigir muitas deformidade e desalinhamentos dos joelhos. 

A prótese de ombro evoluiu bastante nos últimos anos, mas em outras articulações do corpo os resultados ainda são inferiores e mesmo as mais modernas, não tem ainda um segmento longo o bastante. É necessário ir acompanhando o resultado. 

Quais são os riscos da prótese de joelho?

As próteses possuem uma vida útil limitada, podendo se soltar ou desgastar com o tempo, o que pode exigir uma cirurgia de revisão. Frequentemente, essas cirurgias são mais complexas do que a colocação inicial da prótese.

Existem diversos tipos de próteses disponíveis no mercado, cada uma exigindo uma técnica específica para sua colocação. Além disso, algumas próteses são instaladas com o auxílio de tecnologia robótica, o que pode oferecer maior precisão e melhores resultados.

Às vezes, por conta de algumas limitações das próteses, é indicando um outro tipo de cirurgia, chamada artrodese. 

Artrodese

Artrodese é um procedimento que consiste em fundir uma articulação, ou seja, junta cirurgicamente dois ossos, tirando o movimento e a dor da articulação. Atualmente, raramente indicamos uma artrodese das articulações, pois grande parte do movimento no corpo, como no quadril, no ombro, no cotovelo e no joelho pode ser perdido.

Já para outras articulações menores, que apresentam menos movimento, como no punho no pé e na coluna, a cirurgia é recomendada com mais frequência. A artrodese na coluna já é bem comum entre os pacientes.

Por que indicamos uma artrodese ao invés de uma prótese de joelho ou de quadril?  

Nas maiores articulações o resultado da artrodese não é positivo, então, a consideramos como um procedimento de salvamento, quando a prótese não pode ser feita e nenhum outro tratamento apresenta um bom resultado.  

Um exemplo disso é uma articulação infectada, que quando colocada uma prótese existe um grande risco de ser infectada. Isso gera uma complicação muito séria e o tratamento é muito difícil, nesses casos podemos optar pela artrodese. 

Uma tendência que se observa atualmente, diferentemente do passado, é o manejo de pacientes jovens e ativos, especialmente aqueles envolvidos em atividades que exigem esforço das articulações. Antes, era comum submeter esses pacientes a uma artrodese, procedimento que imobiliza a articulação afetada.

Hoje, contudo, a prática tem se inclinado mais para a implantação de próteses em pacientes mais jovens, uma alternativa considerada diante dos desafios que a rigidez articular, como um joelho imobilizado, pode representar durante o período mais ativo da vida de uma paciente. Dificultando a viajar de carro, ônibus ou avião, com uma perna que não dobra.

Então, se você enfrenta uma artrose grave ou uma artrose moderada que não respondeu aos tratamentos menos invasivos e considera que não está na faixa etária ideal para uma artroplastia, não se preocupe, pois há esperança. Guardamos uma opção promissora para o final. Agora, vamos explorar uma alternativa eficaz para esse desafio.

Os procedimentos minimamente invasivos de bloqueio de nervos periféricos

Nesses procedimentos é preciso tornar inativos os nervos que captam a dor da articulação e levam até cérebro, com agulhas e cânulas específicas. São localizados os nervos através de imagens de ultrassom ou radioscopias, parecido com as radiografias. 

Assim, o paciente para de sentir a dor de uma forma efetiva, mesmo em casos graves, porque é bloqueada a sensação da dor diretamente na transmissão do impulso até o cérebro. 

É possível realizar esse procedimento com remédios, infiltrando próximo ao nervo anestésicos e corticoides, ou com a radiofrequência, utilizando uma cânula específica para estimular o nervo. 

A radiofrequência pode ser pulsada ou chamada de neuromodulação, que apenas inativa o nervo graças a um estímulo térmico mais baixo e por mais tempo. Também pode ser feita com a radiofrequência ablativa, onde o nervo é queimado. 

O bloqueio medicamentoso costuma durar menos tempo, já a radiofrequência ablativa apresenta uma duração mais longa, mesmo em casos de artrose grave. Já a neuromodulação está entre as duas em seu funcionamento. 

Uma questão que sempre aparece é: Não é prejudicial enganar o cérebro e mascarar a dor, pois isso poderia levar o paciente a continuar sobrecarregando uma articulação já comprometida?

De fato, há uma parcela de verdade nesse questionamento. Eu sempre destaco essa preocupação em relação ao uso de medicamentos. No entanto, como mencionei anteriormente, o tratamento que discutimos não se destina a ser aplicado descontroladamente.

É importante ressaltar que este tipo de tratamento é indicado em casos em que a articulação está severamente danificada ou em situações que exigem cuidado especial. Ou seja, pacientes que já apresentam uma articulação gasta e que precisariam fazer uma cirurgia mais invasiva. Neste caso, forçar um pouco mais acaba não mudando muito a situação.

Quais os benefícios do bloqueio de nervos periféricos?

Se o paciente é colaborativo, com a melhora da dor, ele consegue seguir com o fortalecimento, fisioterapia, atividades físicas e, assim, perder peso e ganhar músculo, protegendo a articulação e melhorando a qualidade de vida. 

Quando o paciente se prepara para a colocação de uma prótese, tendo conseguido perder peso e fortalecer a musculatura, o procedimento torna-se mais seguro, facilitando uma recuperação mais rápida.

Além disso, com o passar do tempo, ocorre a reinervação do nervo, o que melhora sua função. Quando isso ocorre, pode-se optar por repetir o tratamento anterior ou considerar alternativas.

Para quem é indicado cada tipo de bloqueio?

Para pacientes mais jovens, o tratamento mais indicado é o bloqueio medicamentoso ou a neuromodulação, que são mais seguros e auxiliam no início do tratamento clínico. Porém, se o caso for grave ou um paciente mais velho, é indicada à radiofrequência ablativa, pois a duração é mais longa e os resultados mais positivos. 

A razão para não recomendar o procedimento para todo paciente é que, como qualquer intervenção médica, ele apresenta riscos. Além disso, sendo uma técnica mais moderna, tende a ser mais custosa e ainda não foi inclusa na lista de procedimentos obrigatórios da ANS para todas as articulações, somente para a coluna vertebral. Isso implica em um processo mais complexo e demorado para obter a autorização necessária.

O resultado desses bloqueios varia muito entre cada articulação e o padrão de dor. No caso do joelho, os resultados são melhores quando a dor do paciente é no anterior e medial, dor mais posterior ou lateral não costuma melhorar sempre. 

Além disso, depende da execução do procedimento e qualidade do equipamento usado. 

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É importante ressaltar que o tratamento mais indicado para cada caso dependerá das particularidades do paciente e da resposta dele aos tratamentos. Portanto, é indispensável ter acompanhamento médico durante todo esse processo para garantir o sucesso dele.

Caso você queira saber mais sobre cada um desses tratamentos, acesse o meu canal no YouTube. Lá eu falo mais detalhadamente sobre estes tratamentos e outras condições e a melhor forma de tratar cada uma delas.

Sou Dr. Oliver, médico ortopedista, se você deseja saber mais sobre a artrose ou outras questões relacionadas à ortopedia, além de obter uma avaliação completa para determinar qual o tratamento mais indicado para você, agende uma consulta!  

Entre em contato com a equipe do Dr. Oliver Ulson