Principais tratamentos cirúrgicos para lesões de cartilagem e condropatias

Lesões de cartilagem, como condropatia e condromalácia, podem evoluir para artrose e comprometer a qualidade de vida. Afetam a mobilidade, aumentam o risco de sedentarismo, ganho de peso e até problemas emocionais. A boa notícia é que hoje existem tratamentos além da fisioterapia e dos anti-inflamatórios.

Neste artigo, explico os principais tratamentos para lesões de cartilagem e uma alternativa promissora para casos mais avançados. Você vai entender como o tratamento é personalizado para cada paciente. Leia mais!

Entenda a condropatia

O termo “condro” significa cartilagem em grego, “patia” significa doença ou lesão, e “malacia”, significa amolecimento. Então condropatia e condromalácia são usadas com o mesmo significado, de lesão ou desgaste da cartilagem.

A cartilagem é muito importante para diminuir o atrito entre os 2 ossos quando fazem algum tipo de movimento. Ela não tem nervo e nem vaso sanguíneo, por conta disso a cartilagem não apresenta dor, as dores vêm dos outros tecidos ao lado dela, como o osso por exemplo. Além disso, por não ter vasos sanguíneos, ela tem uma capacidade de regeneração muito baixa.

Se você já tem uma lesão de cartilagem, é essencial começar o tratamento o quanto antes, pois ela tende a evoluir para artrose. A dor articular é o principal sintoma e, quando presente, pode indicar a necessidade de infiltrações ou cirurgia. Sem dor, geralmente não há indicação cirúrgica.

Qual a classificação da condropatia?

Os especialistas classificam a condropatia em 4 graus, de acordo com a profundidade da lesão, além do tamanho e da localização. Essa classificação é fundamental para definir o melhor tratamento. A classificação mais usada de cartilagem é a da ICRS, a normal é o grau 0.

No grau 1, a cartilagem é quase normal, com fissuras leves ou amolecimento sutil, o que faz sentido chamar de condromalácia.

O grau 2 já é uma lesão mais fácil de encontrar e diferenciar, nesse caso o paciente tem fissuras ou uma erosão, ou seja, um buraco na cartilagem que afeta menos da metade da espessura da cartilagem.

A condropatia grau 3 é uma lesão profunda que compromete mais de 50% da cartilagem, chegando até a camada calcificada, mas sem atingir o osso subcondral. Em alguns casos, ao limpar adequadamente essa área durante o tratamento, a lesão pode evoluir para grau 4.

O último estágio dessa classificação é o grau 4, que o paciente não tem cartilagem naquele ponto da articulação.

Cartilagem

A cartilagem aparece como uma camada cinza que reveste o osso, enquanto o líquido articular é branco.

Observações importantes

Em alguns casos, como após um trauma ou em osteocondrite dissecante, pode se soltar um fragmento de cartilagem ou de cartilagem com osso formando um corpo livre dentro da articulação. Além da dor, o paciente costuma relatar que o joelho “trava” durante o movimento, como se algo estivesse bloqueando, semelhante a uma trava de porta.

Quando a lesão já está em estágio avançado, o termo mais comum no laudo é “artropatia degenerativa” que nada mais é do que artrose. Além disso, antes de definir o tratamento ideal, é fundamental identificar a localização exata da lesão na superfície articular.

Os especialistas também classificam as lesões de cartilagem pelo tamanho da área afetada: pequenas (1 a 2 cm²), médias (2 a 4 cm²) e grandes (acima de 4 cm²), embora essa categorização possa variar entre autores.

A escolha do tratamento deve levar em conta a anatomia do paciente e lesões associadas, como desalinhamentos ou lesões de menisco e ligamentos, que podem acelerar o desgaste e afetar os resultados.

Em alguns casos, a cirurgia não visa recuperar a cartilagem em si, mas corrigir a causa do desgaste, como alterações no alinhamento do joelho, como o varo ou valgo. Além disso, para individualizar o tratamento, é fundamental considerar a idade do paciente, seu nível de atividade, profissão, prática de esportes e condição física geral.

Tratamentos conservadores

No início do tratamento da condropatia, o foco é fortalecer a musculatura e perder peso com atividades físicas. Além disso, alimentação equilibrada e uso adequado de medicações ajudam no controle da dor e no ganho de massa muscular, evitando remédios mais fortes.

Para saber mais sobre tratamentos conservadores para cartilagem, leia este artigo.

O tratamento da condropatia costuma seguir uma progressão, do menos ao mais invasivo. Se os métodos conservadores não funcionam, as infiltrações geralmente são o próximo passo.

O que é a infiltração, para que ela serve, quais são os tipos disponíveis e em que situações é indicado?

A infiltração é a aplicação de medicamentos na articulação ou ao redor dela, e o tipo ideal depende da causa da dor. Quando não identificamos claramente a origem do problema, é comum que o tratamento não funcione.

As infiltrações no joelho mais comuns usam ácido hialurônico, corticoides, anestésicos ou células regenerativas. Corticoides aliviam a dor por pouco tempo e, se usados com frequência, podem piorar a lesão. A triancinolona é menos tóxica, mas deve ser usada com cautela.

Corticoides e anestésicos são úteis em casos de inflamação intensa ou em pacientes idosos que ainda não querem fazer a prótese.

Enquanto alguns tratamentos aliviam a dor temporariamente, terapias biológicas como ácido hialurônico, aspirado de medula e células mesenquimais ajudam a proteger a articulação e oferecem efeitos mais duradouros.

Sempre que possível, prefere-se o uso do ácido hialurônico, por sua eficácia comprovada e pela evolução na qualidade dos produtos. Algumas infiltrações são feitas no consultório com retorno imediato às atividades. Já o aspirado de medula óssea é mais invasivo, pois requer perfuração do osso.

Indica-se esse tipo de tratamento para casos mais avançados de artrose, quando o ácido hialurônico já não é suficiente. Mas é importante ter expectativas reais: embora as terapias com células-tronco possam melhorar a dor e adiar cirurgias, não regeneram totalmente a articulação.

Prometer uma “articulação nova” é ilusório, o foco deve ser sempre em resultados honestos e sustentáveis.

A duração do efeito da infiltração varia de pessoa para pessoa, dependendo da indicação, do produto, da gravidade da artrose e do cuidado pós-tratamento.
Alguns pacientes ficam bem por anos, enquanto outros precisam repetir o procedimento em poucos meses.

Vale a pena fazer infiltração com ácido hialurônico para a prevenção?

O uso preventivo de ácido hialurônico é um tema controverso, já que o corpo o produz naturalmente. Os profissionais não indicam a viscossuplementação para quem não sente dor, mas costumam recomendá-la novamente quando os sintomas reaparecem, pois a reaplicação pode trazer benefícios.

Entenda mais a respeito dos procedimentos cirúrgicos

Artroscopia

A artroscopia é uma cirurgia minimamente invasiva, feita com câmera e instrumentos finos, sem grandes cortes na pele.

Os cirurgiões realizam artroscopia em várias articulações, especialmente nas maiores, como joelho, ombro e quadril. Eles a utilizam com frequência em cirurgias esportivas e reconstrutivas, inclusive no tratamento de lesões de cartilagem.

Permite acessar grande parte da cartilagem com menos invasão, recuperação mais rápida e, muitas vezes, mais praticidade do que uma cirurgia aberta. A artroscopia pode ser usada para fazer um “toalete cirúrgico”, limpando a articulação e retirando corpos livres.

Os cirurgiões utilizam a condroplastia para regularizar a cartilagem com superfície irregular, mas, como ela afina o tecido, indicam o procedimento com cautela. Muitas vezes, preferem iniciar o tratamento com infiltrações e terapias biológicas.

Microfratura

A micro ou nano fratura é um procedimento feito por artroscopia, onde se regulariza a borda da lesão e se fazem pequenos furos no osso subcondral. O objetivo é estimular sangramento, trazendo células da medula óssea que ajudam a formar uma nova cartilagem no local da lesão.

Indica-se a microfratura para condropatia grau 4, quando o desgaste já atinge o osso. Não faz sentido remover cartilagem saudável para esse procedimento, pois a cartilagem que se forma é uma fibrocartilagem, de qualidade inferior à original.
Funciona melhor em lesões menores que 2 cm² e em pacientes com menor nível de atividade física.

A diferença da microfratura para nanofratura é o tamanho e a profundidade dos furos no osso. O ideal são furos mais finos e mais profundos que chegam até a medula óssea, sem fragilizar muito o osso.

Vantagens e desvantagens da microfratura

A vantagem desse tipo de cirurgia é que ela é pouco invasiva, feita totalmente por artroscopia na maioria das vezes, exceto quando a lesão é na patela. Quando é na patela não tem muita direção para conseguir furar pois ela fica virada para dentro do joelho.

Outra vantagem desse tipo de cirurgia é que a recuperação é muito rápida, logo no dia seguinte do procedimento o paciente já pode pisar com muletas conforme ele tolerar. Além disso, tem um risco de complicação muito baixo.

Por outro lado, a fibrocartilagem formada pela microfratura é menos resistente, e a dor pode voltar em pacientes muito ativos. Nesses casos, quando a lesão é pequena, os cirurgiões podem optar pelo transplante osteocondral autólogo, utilizando um plug de osso com cartilagem saudável retirado de uma área com pouca carga e implantando-o na região lesionada.

Transplante osteocondral autólogo

O transplante osteocondral autólogo é o tratamento cirúrgico onde retiramos um plug de osso com cartilagem sadia de uma parte menos importante do joelho e implantamos em outra região mais importante, geralmente em regiões com mais sobrecarga e atrito.

É uma técnica com resultados e duração muito maior que o da microfratura, mas possui recuperação mais delicada que a primeira, pois nesta conseguimos implantar uma cartilagem igual a original e do próprio paciente.

Mosaicoplastia

Quando são usados vários plugs de cartilagem no transplante, o procedimento é chamado de mosaicoplastia. Ela trata lesões de até 3 a 4 cm² e oferece cartilagem igual à original, com excelente durabilidade em pacientes jovens e ativos.
A recuperação é mais cuidadosa, pois os plugs são fixados por pressão no osso. Dependendo do tamanho e da região da lesão até dá para tentar fazer por artroscopia, mas em muitos casos a gente precisa fazer uma cirurgia aberta com um pequeno corte do joelho.

Quando a lesão é maior, existe alternativa à mosaicoplastia?

O transplante autólogo de condrócitos é uma cirurgia feita para tratar defeitos na cartilagem. Ela usa as próprias células de cartilagem do paciente, retiradas do joelho. O procedimento é feito em duas etapas: primeiro, coleta-se uma pequena amostra de cartilagem.

Essas células são cultivadas em laboratório, transformadas em células-tronco, multiplicadas e depois convertidas novamente em condrócitos (células de cartilagem). Na segunda etapa, essas células são reimplantadas na área lesionada.

O reimplante das células de cartilagem é feito após algumas semanas, usando uma membrana especial que ajuda na regeneração. Porém, é um tratamento caro e ainda indisponível no Brasil.

Como alternativa, muitos especialistas recorrem a uma técnica mais acessível: as nano fraturas. Eles fazem pequenas perfurações na área lesionada e as cobrem com uma membrana de colágeno, que também estimula a formação de cartilagem. Apesar de parecer a melhor solução, os profissionais devem ter muito cuidado ao indicar e executar o procedimento.

Quando essa cirurgia não é indicada?

Esse tipo de cirurgia não é indicada para todos os casos de lesão de cartilagem. Assim como a mosaicoplastia e a microfratura, recomenda-se apenas para lesões de cartilagem grau 4 e bem delimitadas, com bordas contínuas para fixação da membrana.

Em lesões de grau 3, os especialistas evitam indicar o procedimento, já que ainda há cartilagem presente e o risco de falha é alto, podendo deixar o osso exposto. Um exemplo citado é o de um paciente jovem que passou por esse tipo de cirurgia de forma inadequada e teve complicações.

Para fixar a membrana de colágeno na cartilagem, geralmente é necessário dar vários pontos, o que torna a cirurgia aberta a opção mais comum. Após a fixação, é preciso vedar toda a borda com uma cola de fibrina, uma substância natural produzida pelo corpo durante o processo de cicatrização para evitar que as células da medula se espalhem pela articulação.

Embora alguns médicos realizem o procedimento por artroscopia usando apenas a cola de fibrina, há profissionais que consideram mais seguro combinar cola e pontos. Por ser uma membrana delicada e de fixação sensível, a recuperação tende a ser mais lenta e requer cuidados especiais.

Para que os tratamentos de cartilagem tenham sucesso, é fundamental corrigir também a causa do desgaste inicial. Lesões de menisco ou ligamento, por exemplo, precisam ser tratadas em conjunto.

Além disso, se a cartilagem oposta estiver comprometida, os resultados tendem a ser piores, pois a dor pode persistir ou o atrito com a área desgastada pode prejudicar a região tratada. Um outro método já utilizado há muitos anos no tratamento de lesões de cartilagem é a osteotomia.

Osteotomias

As osteotomias servem para melhorar o alinhamento entre os ossos e a superfície de cartilagem diminuindo a sobrecarga e o atrito. Indica-se a osteotomia no joelho para corrigir o alinhamento da perna ou da patela.

Antes de decidir pelo procedimento, é essencial analisar o alinhamento das pernas por meio de uma radiografia panorâmica. Esse exame ajuda a identificar se há desalinhamentos, como o joelho para dentro (valgo) ou para fora (varo), que podem estar contribuindo para o problema na cartilagem.

Se o paciente sente dor na região do joelho, apresenta desalinhamento e sinais iniciais de degeneração articular, o ideal é corrigir esse desalinhamento. Caso contrário, outras cirurgias, como as de menisco ou cartilagem, tendem a falhar.

Para avaliar com precisão o alinhamento da patela, é indicada uma tomografia com protocolo de instabilidade patelar. Esse exame analisa o formato da articulação entre a patela e a tróclea do fêmur, a altura da patela em relação à tíbia, o encaixe entre essas estruturas e o alinhamento entre a tróclea e a tuberosidade da tíbia.

O que é a tróclea?

A tróclea nada mais é do que essa parte da frente da articulação do fêmur onde a patela encaixa quando o joelho dobra e estica.

A altura da patela é essencial para um bom encaixe com a tróclea. Quando está fora do ideal, a pressão na articulação se distribui de forma errada, o que pode causar dor e desgaste.

Além disso, ao fazer essa análise, é importante verificar se a tróclea está corretamente alinhada com a tuberosidade da tíbia.

Quando a tuberosidade da tíbia está mais lateralizada, ela força a patela para o lado, o que pode causar luxação ou sobrecarregar a cartilagem.

Além desses exames, é importante solicitar radiografias com carga e ressonância magnética para avaliar se a área desgastada coincide com a região sobrecarregada pelo desalinhamento.

Quando a osteotomia é indicada?

Os especialistas indicam esse tipo de cirurgia quando há desalinhamento da perna, para garantir que a nova carga passe por uma área da articulação ainda saudável. É uma opção para pacientes jovens com artrose, buscando adiar a prótese. Por ser mais invasiva que a artroscopia, a recuperação é mais lenta.

É preciso cortar o osso, corrigir o alinhamento e fixá-lo com placas e parafusos. Depois, é necessário esperar a consolidação para voltar a andar sem muletas.

Mesmo sendo uma cirurgia mais complexa e de recuperação lenta, ela pode postergar em mais de 10 anos a necessidade de prótese no joelho, permitindo a continuidade na prática de esportes. Em pacientes mais jovens e com artrose ainda não avançada, os resultados são ainda mais positivos, especialmente quando associada a tratamentos para lesão de cartilagem.

Para corrigir o alinhamento da patela, pode-se reposicionar a fixação do tendão patelar cortando a tuberosidade da tíbia, melhorando o movimento da patela e reduzindo o atrito. Já em casos de artrose moderada a grave, especialmente em pacientes jovens que não responderam a tratamentos menos invasivos, é preciso avaliar alternativas à prótese.

Quais são os procedimentos alternativos à prótese?

O bloqueio de nervos periféricos é um tratamento alternativo à prótese. Nesse procedimento, usamos agulhas guiadas por ultrassom ou radioscopia para inativar os nervos que transmitem a dor da articulação ao cérebro.

Com o bloqueio, conseguimos aliviar a dor de forma eficaz, mesmo em casos graves, ao interromper a transmissão do sinal doloroso até o cérebro.

O bloqueio não afeta os nervos do movimento nem da sensibilidade da pele, é focado apenas na dor. Pode ser feito com medicamentos ou com radiofrequência, que pode ser pulsada (neuromodulação) ou ablativa, quando o nervo é queimado.

O bloqueio medicamentoso costuma durar bem menos tempo, já a radiofrequência ablativa bem mais tempo, mesmo em casos de artrose grave. A neuromodulação fica no meio do caminho.

Para quem o bloqueio é indicado?

Embora pareça apenas mascarar a dor, indica-se o bloqueio para quem já tem desgaste na articulação e poderia até precisar de cirurgia. Ao aliviar a dor, o paciente se movimenta melhor, fortalece a musculatura e protege o joelho. Além disso, o tratamento é reversível, pois o nervo pode se regenerar, permitindo ajustes ou repetições.

Em pacientes jovens, opta-se por métodos mais seguros, como medicamentos ou neuromodulação. Em casos graves ou em idosos, a radiofrequência ablativa é mais eficaz. Apesar dos bons resultados, o procedimento é caro, tem riscos e só está no rol da ANS para a coluna, o que dificulta a liberação em outras articulações.

Os resultados dos bloqueios variam conforme a articulação e o tipo de dor. No joelho, funcionam melhor para dores na parte da frente e na lateral interna. Já dores atrás ou na lateral externa tendem a responder menos.

O resultado também depende da técnica e do equipamento usado. Um último tratamento é o transplante osteocondral homólogo, parecido com a mosaicoplastia, mas feito com tecido de doador. Por ser complexo, ainda não é usado no Brasil. Novas técnicas continuam sendo desenvolvidas, por isso é importante seguir se atualizando. Se você quiser saber mais sobre cada um desses tratamentos, acesse o canal do YouTube do Dr. Oliver Ulson.

O Dr. Oliver Ulson é médico ortopedista, especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Além disso, ele realiza também atendimentos em seu consultório particular em São Paulo e por telemedicina.