Entenda como é feita a Cirurgia do Cruzado Anterior (LCA)
A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior é minimamente invasiva – feita com pequenos cortes na pele e praticamente sem sangramento.
Saiba mais sobre como é feita a cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado anterior por artroscopia.
O que é o ligamento cruzado anterior?
O ligamento cruzado anterior ou também conhecido como LCA, é uma estrutura fibrosa, muito resistente que conecta os ossos do fêmur e da tíbia.
Os cruzados são muito importantes para o joelho, pois eles dão estabilidade entre o fêmur e a tíbia, para a articulação não ficar com jogo, frouxa, sobrecarregando as outras partes do joelho.
O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é devolver a estabilidade do joelho, permitindo que o paciente volte a fazer os esportes que gosta, proteger o joelho contra uma lesão de menisco ou cartilagem e um envelhecimento precoce, levando à artrose.
Como é feito um procedimento padrão de reconstrução do cruzado anterior?
Na grande maioria dos casos, a equipe médica realiza a cirurgia com o paciente sedado e sob raquianestesia (anestesia na região lombar). Em situações específicas, os profissionais optam pela intubação orotraqueal e anestesia geral.
O profissional posiciona o paciente deitado, aplica o garrote na coxa para evitar sangramentos e realiza a antissepsia de toda a perna com clorexidina ou iodo, garantindo a higienização adequada antes do procedimento.
Em seguida, a equipe posiciona os campos estéreis, prepara e testa todos os equipamentos de artroscopia, para então iniciar a cirurgia. Todo esse processo demora em média uns 30 a 60 minutos.
Chama-se esse tipo de cirurgia de reconstrução porque retira o cruzado rompido e faz um novo do zero.
O ligamento não é suturado, pois já ficou comprovado que isso não funciona bem e não cicatriza corretamente. Para reconstruí-lo, geralmente usamos um tendão para substituir o cruzado original. Na maioria dos casos, optamos por um tendão do próprio paciente, pois isso aumenta as chances de integração.
Quais os tendões mais usados?
Os tendões mais usados são os isquiotibiais da pata de ganso, chamados de semitendíneo e grácil.
Atualmente, a maioria dos cirurgiões tem usado os isquiotibiais na cirurgia primária, porque é mais simples e causa menos problemas. No entanto, não é errado usar os outros, pois existem outras opções.
O ideal da retirada dos isquiotibiais é a possibilidade de fazer um corte bem pequeno na pele e usar uma cânula para retirá-lo inteiro, sendo minimamente invasivo.
Depois de retirados, os enxertos são preparados enquanto o cirurgião começa a artroscopia. O enxerto vai substituir o cruzado, juntando os dois tendões e depois os dobra, ficando um enxerto quádruplo, bem mais resistente que o cruzado original.
Preparação enxerto
Como é a cirurgia pela artroscopia?
Para começar, é preciso fazer os portais parapatelar lateral e medial, de aproximadamente um centímetro, permitindo a entrada da câmera de artroscopia e dos instrumentais dentro do joelho.
Primeiramente, faz-se o portal lateral e entra com a câmera entre a patela e o fêmur. Em seguida, o joelho é dobrado e fazemos o segundo portal com cuidado para não machucar o menisco.
Depois, para olhar melhor por dentro do joelho, é preciso retirar um pouco da gordura de Hoffa, um tecido localizado na parte da frente do joelho, logo atrás do tendão patelar
Antes de fazer a reconstrução, faz-se um inventário articular para ver como estão os meniscos e a cartilagem do joelho.
Supondo que é uma reconstrução simples, a próxima etapa é a da preparação dos pontos anatômicos do cruzado.
O que é preciso fazer com os túneis anatômicos do LCA?
Primeiramente, é preciso preparar os ossos. Nessa preparação, retira-se o cruzado rompido e limpa com o aparelho (lâmina de shaver), ele aspira e corta ao mesmo tempo.
Em seguida, os pontos são marcados, onde vai ficar o novo cruzado e faz-se os túneis ósseos com guias e brocas específicas.
Para entender melhor, usamos um guia externo, que envolve o joelho e possui duas pontas convergentes. A primeira ponta entra pelo próprio portal da artroscopia, posicionando-se exatamente acima do local onde queremos que o túnel seja feito.
Já a segunda ponta, fica do lado de fora do joelho, através de um pequeno corte. É por essa ponta que passamos o fio-guia, que direciona a broca para criar o túnel por onde o enxerto será inserido.
Artroscopia
Pela artroscopia, é possível perceber o guia, com a forma em C e no meio dele percebe-se a entrada do fio guia, funcionando como se fosse um guia de pontaria.
Outra forma de fazer esse túnel é com uma broca comum, que perfura de fora para dentro, para fixar um enxerto com parafuso. Por isso, as duas formas estão corretas.
Em seguida, fazemos de maneira semelhante o túnel na tíbia, por onde passará o novo ligamento.
Na imagem abaixo, é possível ver o médico com o guia externo, uma ponta entrando pelo portal da artroscopia e a segunda ponta entrando pelo mesmo corte que retirou os tendões para reconstruir o ligamento.
Logo após, é possível ver a broca entrando de fora para dentro, guiada pelo fio guia passado anteriormente.
Essa etapa é muito importante, pois se o posicionamento ficar ruim, o paciente pode ficar com limitação de movimento, frouxidão etc.
Parece coisa simples, mas não é. Uma mudança de poucos milímetros pode levar a essas complicações e depois de finalizado, causa trabalho para resolver. Por isso, é muito importante escolher bem com quem você vai operar da primeira vez.
Após finalizar os túneis da tíbia e do fêmur, o enxerto novo é passado pelos dois tuneis de baixo para cima. Observe as imagens abaixo.
Como é feita a fixação dos enxertos?
O cirurgião fixa os enxertos com um endobutton, um tipo de botão que se ancora na cortical lateral ou com um parafuso de interferência, semelhante a um parafuso tipo bucha. Esse parafuso, cuja rosca não é cortante, comprime o enxerto contra a parede do túnel ósseo à medida que é inserido.
As duas formas dão uma fixação muito estáveis e permitem carga parcial precoce logo depois da cirurgia. Na tíbia, na grande maioria utiliza-se o parafuso, podendo causar variação apenas no fêmur
Depois disso, o cirurgião realiza os testes finais para verificar se o movimento está completo e se o enxerto não causa impacto. Em seguida, esvazia o soro da articulação e fecha a pele.
Por fim, o paciente recebe um curativo estéril e finaliza-se a cirurgia.
Se foi apenas uma reconstrução isolada do cruzado ou em conjunto com uma meniscectomia, o paciente costuma ficar um dia internado no hospital e pode sair andando pisando no chão, com a ajuda de muletas.
Para saber sobre a recuperação da cirurgia do cruzado, leia este artigo.
Se você sofreu uma lesão no joelho que pode envolver o LCA, não ignore nem negligencie o tratamento. A decisão que você toma hoje pode evitar problemas muito mais sérios no futuro.
O Dr. Oliver Ulson é médico ortopedista, especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Além disso, ele realiza também atendimentos em seu consultório particular em São Paulo e por telemedicina.
