O que é o entorse do tornozelo

O entorse do tornozelo (torção) é uma lesão decorrente de trauma torcional, levando a uma lesão de partes moles que pode incluir cápsula articular, ligamentos, músculos e tendões.  É uma das lesões traumáticas mais comuns na população ativa. Os principais ligamentos são: fibulotalar anterior e posterior, fibulocalcâneo e deltóide.

Essa torção pode ser classificada em três graus de acordo com a gravidade da lesão (avaliada clinicamente). O grau 1 é considerado um estiramento dos ligamentos, o grau 2 é considerada uma lesão parcial dos ligamentos, e o grau 3 é a lesão total dos ligamentos.

 Anatomia do tornozelo

 A articulação do tornozelo é composta por três ossos: a tíbia e a fíbula (que são os ossos da perna) e o tálus (que é o osso mais superior, conectando a perna com o restante do pé).

Além das estruturas ósseas e suas superfícies de cartilagem, a sua estabilização é feita por diversos ligamentos, com três principais complexos ligamentares, o deltóide (medial ou interno), o lateral (externo) e a sindesmose tibiofibular distal.  Além dessas estruturas, temos ainda a cápsula articular e os tendões que atravessam a articulação do tornozelo, dando estabilidade secundária.

Estes complexos ligamentares são compostos por diversos outros ligamentos menores: ligamento deltóide apresenta sua porção profunda e superficial, a sindesmose tibiofibular apresenta os ligamentos tibiofibulares anteriores e posteriores e o ligamento interósseo.

Por fim, o complexo ligamentar lateral de estabilização do tornozelo é composto por três principais ligamentos, os ligamentos fibulotalares anterior e posterior e o ligamento fibulocalcâneo.

Epidemiologia

As lesões  ligamentares mais frequentes decorrentes de traumas torcionais, são as do complexo ligamentar lateral. Desta forma, vamos nos ater principalmente a esse tipo de lesão, neste artigo.

São lesões que acometem tanto pacientes ativos e atletas, principalmente durante competições, quanto pacientes sedentários que podem se machucar andando por uma calçada irregular, piso molhado, ao descer escadas entre outras atividades. Assim, ninguém está imune de um entorse de tornozelo.

 Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico é principalmente clínico, baseado na história e exame físico adequados. Eventualmente, são necessários exames de imagem complementares como radiografias e a ressonância magnética. O paciente refere um histórico de trauma com torção do pé ou tornozelo.

No exame físico vamos analisar a presença de dor, edema (inchaço), equimose (roxo) e limitação do movimento. É importante realizar a palpação de algumas estruturas ósseas para identificar possíveis fraturas associadas.

 No atendimento inicial de urgência, como um pronto socorro ortopédico, utilizamos como exame inicial a radiografia. Com ela conseguimos descartar as lesões mais graves, relacionadas às fraturas do tornozelo, pé e ossos da perna. A partir destas informações, história clínica, exame físico e radiografias, podemos orientar o tratamento inicial.

Os exames complementares como tomografia, ressonância magnética e ultrassom têm suas indicações específicas, mas não impedem a orientação e tratamento inicial da lesão.

 A ressonância magnética, por exemplo, serve para analisar a extensão da lesão ligamentar e presumir o prognóstico, ou seja,  evolução da lesão. Com ela podemos analisar com detalhes outras regiões associadas como fraturas ocultas e outras lesões ligamentares e tendíneas.

O tratamento inicial é geralmente um tratamento conservador, baseado na classificação da lesão ligamentar sendo os casos cirúrgicos, os casos de exceção.

Graus de Entorse

Entorse de tornozelo – tratamento pela classificação

Entorse de tornozelo grau 1 –  O paciente vai apresentar dor e edema (inchaço) leve a moderado na lateral do tornozelo, sem dificuldade para caminhar. Habitualmente envolve a lesão do ligamento fibulotalar anterior e pode afetar também o ligamento fibulocalcâneo, com uma lesão parcial. Estes pacientes devem realizar crioterapia (gelo), uso de medicações analgésicas ou anti-inflamatórias e repouso relativo. Nestes casos não há necessidade de imobilização.

Entorse de tornozelo grau 2 –  O paciente apresenta uma dor e edema maiores, com equimose (roxo) e desconforto para caminhar. Geralmente ocorre a lesão total do ligamento fibulotalar anterior e parcial a total do fibulocalcâneo e/ou fibulotalar posterior. Como trata-se uma lesão um pouco mais grave, os pacientes seguem as mesmas orientações no entorse grau 1 associada a imobilização, o que pode ser um robofoot ou aircast.

Entorse de tornozelo grau 3 –   clinicamente trata-se de um quadro mais grave, com dor, edema e equimoses maiores e o paciente não consegue apoiar o pé no chão e sustentar seu próprio peso. Nestes casos ocorre a lesão total dos três ligamentos. Apesar da gravidade da lesão, muitas vezes estes ligamentos conseguem se cicatrizar de forma favorável não necessitando de cirurgia. O paciente deve utilizar o mesmo esquema de tratamento do entorse grau 2, com repouso maior, uso de robofoot e muletas com carga conforme tolerado.

Radiografia com estresse mostrando abertura articular

Mas o paciente teve uma torção no tornozelo o que fazer?!

No quadro agudo é indicado a colocação de gelo no local do edema, evitar apoiar o membro e procurar um ortopedista para confirmar o entorse ou fratura, dando seguimento ao tratamento, como explicado acima, baseado na classificação do entorse e sintomas do paciente.

Entorse de tornozelo – fisioterapia

A fisioterapia é importantíssima para a recuperação dos pacientes com entorses grau 2 e 3, principalmente se atletas. Ela favorece o retorno mais precoce ao esporte e auxilia na prevenção de novas lesões. 

A fisioterapia vai atuar de três principais formas: a primeira, consiste na realização de medidas analgésicas e de mobilidade. O segundo passo consiste no fortalecimento da musculatura que estabiliza o pé e tornozelo. O terceiro passo é importante para o treinamento de equilíbrio e do gesto esportivo do atleta.

Tratamento cirúrgico

Como comentado anteriormente, o tratamento cirúrgico é de exceção. Existem diversas técnicas para correção da instabilidade. Desde o reparo ligamentar com âncoras (Broström – minha técnica preferida), até técnicas de reconstrução ligamentar utilizando enxertos locais no próprio paciente. Felizmente a grande maioria dos pacientes não necessita desse tipo de tratamento.

Cirurgia Para Entorse Do Tornozelo – Broström

Tratamentos alternativos

Existem ainda outros tratamentos que se mostram promissores para o tratamento de lesões ligamentares crônicas do tornozelo. Eles visam estimular a cicatrização e melhorar a dor dos pacientes que não apresentam queixas de instabilidade. Entre eles podemos citar a terapia de ondas de choque, a viscossuplementação (infiltração com ácido hialurônico).

Conclusão

O entorse do tornozelo é uma lesão frequente que afeta indivíduos de todas as faixas etárias e níveis de atividade. Felizmente a grande maioria dos pacientes apresenta boa evolução com tratamento conservador sendo tratamento cirúrgico apenas utilizado em caso de exceção, onde se esgotaram os tratamentos não invasivos ou minimamente invasivos.

Para fazer o diagnóstico iniciar e o tratamento adequado, nos basta uma história e exame físico bem feitos, bem como radiografias para descartar lesões mais graves, como fraturas.

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Referências (em inglês):

Recuperação de torção de tornozelo

Torção de tornozelo

Tornozelo torcido: sintomas e causas

Entorse no Tornozelo

Torção Aguda no Tornozelo