Fratura de Úmero Proximal | Período de Recuperação

 O  úmero é o osso que compõem o braço, articulando com a escápula na região do ombro e com a ulna e o rádio na articulação do cotovelo.  Didaticamente ele é separado em três segmentos: o segmento proximal, onde está situada a articulação do ombro; o segmento distal, onde está situada a articulação do cotovelo; e o segmento diafisário, ou intermediário que compõem o eixo longo do osso.

 As fraturas do úmero ocorrem em todos grupos de pacientes, de crianças a idosos, de sedentários a atletas, de traumas de baixa a traumas de alta energia, incluindo indivíduos de ambos os sexos.  Apesar de todos esses grupos serem afetados, as características das fraturas são muito diferentes entre si. Variando na região do osso afetado, lesões associadas, gravidade da fratura e condutas cirúrgicas ou conservadoras.

 Diagnóstico

 O diagnóstico da fratura de úmero é feito baseado na história, exame físico e exames de imagem.  Geralmente os pacientes vão referir um histórico de trauma no local, dor, inchaço, equimose (roxo), crepitação (rangido ocasionado pelo atrito entre os fragmentos ósseos) e deformidade. Nestes casos, as radiografias são fundamentais para o entendimento e planejamento do tratamento da fratura de úmero, bem como para o seguimento e acompanhamento do caso. A tomografia é considerada um exame complementar, mais indicada em fraturas articulares do ombro (fratura de úmero proximal) e do cotovelo (fratura supracondiliana de úmero).

Fratura do umero proximal 

A fratura no umero no segmento proximal é mais frequente em pacientes adultos. Nos adultos jovens, são comumente decorrentes de trauma de alta energia e nos pacientes idosos são resultantes de traumas de baixa energia, muitas vezes associadas a osteoporose. Fraturas nesta região em pacientes pediátricos podem ocorrer mas são muito mais raras quando comparada à incidência dos adultos.

  Felizmente a maior parte dessas lesões não apresenta muito desvio entre os fragmentos ósseos, e este segmento apresenta uma grande capacidade adaptativa, favorecendo o tratamento conservador com imobilização e fisioterapia. É principalmente indicado nos pacientes idosos, que apresentam uma demanda e nível de atividade menores, e pacientes pediátricos, que apresentam uma recuperação muito rápida.

Fratura de umero distal

 As fraturas do úmero no segmento distal, são bem frequentes na população pediátrica. Também podem ocorrer em pacientes jovens em casos de trauma de alta energia e pacientes mais velhos, em traumas de baixa energia com osso osteoporose. Essas fraturas, quando apresentam seus fragmentos desviados (deslocados), são de tratamento cirúrgico. A recuperação da anatomia  e a mobilização precoce são fundamentais para que se evite o risco de rigidez articular do cotovelo e dor crônica. Nesta região, os nervos e vasos sanguíneos passam muito próximos ao osso, podendo eventualmente estar comprometidos por conta do trauma.

Fratura no umero – diáfise

 As fraturas do úmero em sua diáfise (segmento intermediário), são geralmente o resultado de um trauma de uma energia maior, independente da faixa etária, podem ocorrer também por mecanismos torcionais, como em uma luta de braço. O úmero é osso longo que mais tolera desalinhamentos. Isto ocorre, pois nós não sustentamos nosso peso corporal, e conseguimos compensar deformidades graças a grande mobilidade que temos no ombro. Desta forma, podemos tratar de forma conservadora com imobilização a maior parte dessas fraturas, mesmo quando desviadas. Existem critérios absolutos e relativos para se indicar a cirurgia.

Os critérios para se pensar em um tratamento cirúrgico incluem: pacientes jovens e ativos, atletas, desvio dos fragmentos e lesões ortopédicas associadas. Existem diversas técnicas cirúrgicas para o tratamento das fraturas, como fixação com fios de aço ou titânio, placas e parafusos, amarrias, hastes intramedulares bloqueadas e artroplastias parciais e totais. A indicação de cada uma delas vai depender da idade do paciente, nível de atividade e expectativa, a gravidade e região da fratura e doenças e lesões associadas.

A fixação com fios de aço ou hastes flexíveis de titânio são principalmente utilizadas nos pacientes pediátricos.  Isto ocorre, pois além de serem técnicas minimamente invasivas são de remoção mais fácil após a consolidação da fratura, não atrapalhando o crescimento e o desenvolvimento do osso. Por outro lado, não são muito utilizadas em pacientes adultos, pois não são tão estáveis quanto os demais tratamentos e muitas vezes requerem uma imobilização associada, aumentando o risco de falha de consolidação e rigidez articular.

A fixação com placas e parafusos são considerados o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico de fraturas do úmero no adulto. Elas permitem uma redução anatômica dos fragmentos, quando necessário, e permitem uma mobilização precoce do membro de forma estável. Na maior parte das vezes, não há a necessidade de remoção destes implantes, podendo ficar por toda a vida no paciente.

As  artroplastias são indicadas em um número menor de casos, são reservadas para as fraturas mais graves onde não se tem condição de reconstruir a articulação afetada de forma satisfatória. Ela é utilizada como caso de exceção, pois a articulação do paciente é trocada por uma articulação artificial metálica que não tem uma função tão boa quanto a articulação do próprio indivíduo. São cirurgias que limitam o paciente para esforços pesados e atividades físicas, além disso muitas vezes necessitam de cirurgias de revisão para troca do implante.

As hastes intramedulares bloqueadas são procedimentos mais recentemente indicados para as fraturas do úmero, são minimamente invasivas e permitem a fixação adequada em fraturas maiores, principalmente na região da diáfise. Por outro lado, apresenta limitação para fixação de fraturas articulares no ombro e principalmente no cotovelo. Da mesma forma, tem um risco maior de lesão do tendão do supra-espinhal, nervo radial e maior incidência de falhas de consolidação.

As fraturas do úmero, requerem uma avaliação e indicação individualizada de acordo com a fratura e o paciente, ponderando sempre os riscos e benefícios de todas as opções de tratamentos. Elas exigem uma habilidade teórica e prática para o melhor resultado possível. O tratamento precoce é imprescindível para um bom resultado, da mesma forma que a indicação e execução correta do tratamento.

Vale lembrar que a fisioterapia tem papel fundamental na recuperação destes indivíduos, independente da forma de tratamento escolhida. As medicações utilizadas geralmente são para o alívio da dor pós-cirúrgica e da fratura até a sua consolidação óssea. No início, o seguimento é feito com intervalos menores entre consultas, pois apresentam um risco maior de complicações. Após as primeiras 3 a 4 semanas, as reavaliações podem ser mensais sempre com radiografias de controle.

As complicações mais frequentes incluem retardo de consolidação e pseudoartrose, lesão de nervos, infecções e osteomielite, consolidação viciosa e soltura do material de síntese. O tratamento deve ser individualizado, podendo incluir a terapia de ondas de choque para casos de pseudoartrose, até revisão cirúrgica para casos mais graves.