Fraturas em Idosos
Índice
1. Fraturas em Idosos: As 12 principais dúvidas
2. O que é uma fratura por fragilidade e quais as principais fraturas nos idosos
3. Quais as principais causas de fraturas em idosos
4. Como prevenir fraturas em idosos
5. Quais os tratamentos para fraturas em idosos
6. Riscos de cirurgia em idosos e riscos de não operar
7. Fraturas por osteoporose
8. Fratura do úmero em idosos
9. Fratura do punho em idosos
10. Fratura do quadril em idosos
11. Fratura da coluna em idosos
12. Outras fraturas em idosos
13. Como cuidar de um idoso com fratura de fêmur
14. Conclusão
15. Referências
1. Fraturas em Idosos: As 12 principais dúvidas
Com o aumento da expectativa de vida da população global, aumenta-se junto as doenças e complicações relacionadas à velhice. As fraturas por fragilidade óssea estão entre as mais principais e mais temidas, pois estão intimamente relacionadas ao aumento da mortalidade e queda da qualidade de vida.
Neste artigo vamos abordar sobre as principais dúvidas sobre as fraturas em idosos, com especial enfoque nas fraturas por fragilidade óssea.
2. O que é uma fratura por fragilidade e quais as principais fraturas nos idosos
A fratura por fragilidade óssea é aquela em que ocorre resultante de uma queda ao nível do solo ou menos, sem um trauma maior como um acidente de veículo. As principais fraturas por osteoporose e osteopenia são as fraturas na coluna, no quadril, no punho e no úmero proximal.
Não podemos esquecer que, da mesma forma que em indivíduos mais jovens, os idosos também estão expostos a acidentes por atropelamentos, quedas de escada, queda de altura e acidentes automobilísticos, nestas situações não são consideradas fraturas por fragilidade, entretanto, as fraturas são mais graves quando ocorrem em ossos com osteoporose ou osteopenia. Podendo quebrar em múltiplos fragmentos, dificultando seu tratamento.
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3. Quais as principais causas de fraturas em idosos
O processo natural do envelhecimento do ser humano leva a sucessivas modificações nos tecidos que levam ao seu enfraquecimento, atrofia e desgaste. O sistema músculo-esquelético, que inclui ossos, músculos, tendões, articulações e nervos periféricos, é especialmente afetado por este processo degenerativo.
As alterações mais evidentes e conhecidas são as relacionadas à osteoporose e à sarcopenia. A deficiência de alguns hormônios, falta de atividade física, aparecimento de outras doenças, alimentação inadequada, entre outros fatores, diminuem o estímulo para a formação e síntese de osso e massa muscular, como também predispõe ao seu catabolismo.
A osteoporose é a doença responsável pelo enfraquecimento dos ossos. Ela é definida como uma doença caracterizada pela baixa densidade óssea associada a um desarranjo da microarquitetura óssea e fragilidade óssea, resultando no aumento do risco de fraturas. A osteopenia, ou baixa densidade óssea, seria um estágio mais leve e inicial da osteoporose.
Como comentado anteriormente, a grande maioria das fraturas por osteoporose são resultantes de quedas e é aí que entra a sarcopenia…
O termo sarcopenia se refere a doença onde ocorre a perda de massa muscular associada à sua perda de função (força e performance física). Se você conhece um idoso que apresenta dificuldade para andar ou que refere histórico de quedas no último ano, provavelmente você está diante de um quadro de sarcopenia.
Os pacientes com sarcopenia apresentam uma fraqueza muscular generalizada que dificulta a permanência na posição em pé e perdem a velocidade para uma proteção contra uma queda. Hoje em dia sabe-se que um paciente sarcopênico apresenta um risco três vezes maior de quedas, quando comparado com o indivíduo sem a doença.
Infelizmente, estas doenças ainda são sub diagnosticadas e tratadas, aumentando em muito o risco de mortalidade nestes indivíduos.
4. Como prevenir fraturas em idosos
Assim como em qualquer outra doença, a melhor forma de tratar é através da prevenção. E digo que a prevenção é extremamente eficaz com seu início precoce. Os dois principais pilares da prevenção de fraturas em idosos são a prevenção de quedas e o tratamento da fragilidade óssea.
No que diz respeito à prevenção de quedas, devemos tratar a sarcopenia, realizar adaptações no domicílio (visando a redução do risco de quedas) e o tratar de doenças neurológicas que predisponham à perda de equilíbrio, demência e desmaios.
Os pilares do tratamento da sarcopenia consistem na ingestão adequada de proteína e vitamina D, e realização de treinamentos resistidos e com sustentação do peso corporal, como na musculação. Através da abordagem combinada nutricional e da atividade física, conseguimos aumentar a massa muscular, melhorando a resposta de proteção diante de um desequilíbrio ou uma queda inesperada.
As adaptações no lar também são fundamentais para que se minimizem os episódios de quedas. Pisos escorregadios, tapetes na sala e no banheiro, falta de corrimão nas escadas, degraus entre ambientes são alguns dos principais vilões. Outro detalhe importante é o calçado que estes indivíduos usam, devemos dar prioridade por calçados com solado emborrachado que possuem aderência maior, diminuindo o risco de quedas em situações onde há um piso molhado ou escorregadio.
Da mesma forma que na sarcopenia, a reposição adequada de nutrientes e o treinamento resistido são fundamentais para a prevenção da osteoporose e da osteopenia. Assim como no caso dos músculos, a vitamina D é fundamental para o metabolismo adequado dos ossos e o cálcio serve como substrato para a formação do osso.
Muitos estudos já comprovaram que o treinamento com pesos melhora a resistência dos ossos, da mesma forma que os músculos. Além disso, eles exercitam a consciência corporal e equilíbrio.
Outros hábitos que predispõe à sarcopenia, osteoporose e quedas também devem ser corrigidas, como o cigarro, o álcool, obesidade ou desnutrição. Medicações e doenças de base que possam estar agravando o quadro devem ser investigadas e tratadas o quanto antes possível.
Quando indicadas, medicações específicas para o tratamento da osteoporose e da osteopenia devem ser iniciadas precocemente para que se recupere ed forma eficaz a resistência óssea. Muitas vezes as medidas comportamentais comentadas anteriormente não são suficientes para que se aumente a densidade óssea, como nos casos da osteoporose na pós-menopausa.
Uma outra questão pouco falada, mas de igual importância na prevenção de quedas, são as dores relacionadas a artrose e as tendinopatias. Além de elas limitarem a realização dos exercícios, quadros de dores agudas podem levar à dificuldade em apoiar a perna no solo, com consequente queda.
5. Quais os tratamentos para fraturas em idosos
A grande discussão ao redor das fraturas em idosos diz respeito às indicações de cirurgia e do tratamento conservador (não cirúrgico). Eu entendo a grande preocupação dos próprios pacientes e familiares diante de uma situação onde o idoso, que muitas vezes se encontra debilitado e com outras doenças, necessita passar por uma cirurgia. No tópico seguinte irei comentar um pouco a respeito dos riscos cirúrgicos e riscos relacionados ao tratamento conservador.
Quando vamos indicar o tratamento de uma fratura para um paciente devemos não apenas avaliar a fratura em si e sua gravidade, mas também o paciente clinicamente. Como é de se esperar às vezes os riscos cirúrgicos superam os benefícios.
Pacientes idosos, mas ativos e com a saúde boa, devem seguir o fluxo de indicação cirúrgica semelhante ao de pacientes mais jovens. Devemos realizar a cirurgia, se necessária, pensando na função daquele membro machucado no longo prazo. Da mesma forma, acredito que não existe tanta dúvida quanto a indicação de fraturas estáveis e sem desvio, principalmente nos membros superiores, quanto ao tratamento conservador, mesmo em pacientes debilitados e com comorbidades. Estas mesmas não devem ser operadas.
Acredito que o grande dilema se encontra nas fraturas graves, de indicação cirúrgica, em pacientes debilitados e com risco cirúrgico e anestésico mais alto. Nestes casos, a decisão compartilhada entre o médico assistente, paciente e familiares é fundamental. A discussão entre os prós e contras deve ser ponderada com cuidado.
Grosso modo, fico tendencioso ao tratamento conservador quando essas fraturas ocorrem nos membros superiores e não apresentam um desvio tão significativo entre os fragmentos. Por outro lado, como veremos mais adiante, muitas fraturas no membro inferior podem levar a síndrome do imobilismo se não tratadas, aumentando a mortalidade e o risco de sequelas incapacitantes, devendo ser operadas sempre que possível.
6. Riscos de cirurgia em idosos e riscos de não operar
Os riscos cirúrgicos são bem conhecidos e comuns a todos os indivíduos, sejam eles jovens ou idosos. A grande questão é que no caso dos indivíduos idosos, com doenças e debilitados, a chance de ocorrer uma complicação e de ela ser mais grave é maior. Entre elas, conhecemos as complicações anestésicas (cardíacas e pulmonares), sangramentos, trombose, embolia pulmonar, infecção, entre outras.
A grande questão, que muitos indivíduos leigos desconhecem, é a síndrome do imobilismo. Esta síndrome apresenta alta prevalência em fraturas, principalmente do fêmur, e está relacionada com pacientes acamados e debilitados. Ela predispõe a uma grande quantidade de outras doenças, como pneumonia, delirium, infecção urinária, úlceras de pressão (feridas na pele), trombose e embolia pulmonar (em frequência mais alta que no paciente operado), piora significativa da sarcopenia e osteoporose, onde muitas vezes o paciente não volta a andar mesmo após a consolidação do osso.
A seguir vamos discutir sobre as particularidades do tratamento das fraturas por osteoporose e por segmento corporal.
7. Fraturas por osteoporose
As fraturas em ossos osteoporóticos sempre foram um desafio para o ortopedista. O osso poroso, semelhante a uma esponja, proporcionava uma fixação precária dos parafusos, apresentando um alto índice de soltura. Com o desenvolvimento de implantes mais modernos, como as hastes bloqueadas e placas e parafusos bloqueados, foi possível alcançar um grau de fixação e estabilidade mais altos, diminuindo o risco de complicações, como a soltura dos implantes.
Não só a fixação dos implantes é mais difícil em um osso com osteoporose, mas também as fraturas muitas vezes são mais graves, pois o osso é muito mais frágil, apresentando uma cominuição (fragmentação) muito maior. O metabolismo ósseo mais lento leva a atrasos na consolidação das fraturas e até pseudoartroses (não consolidação permanente).
As fraturas articulares nos idosos podem acelerar o processo de artrose, frequente nestes indivíduos. Assim, a redução anatômica (colocação na posição correta dos fragmentos) é fundamental.
Outros desafios que encontramos no ato cirúrgico em pacientes idosos são problemas de cicatrização devido a doenças como o diabetes e o tabagismo crônico. Além disso, muitos pacientes fazem uso de anticoagulantes, por problemas cardíacos e vascular, podendo apresentar aumento do risco de sangramento e formação de hematomas.
A escolha de um médico com experiência é fundamental, tanto para a correta indicação, como para execução da cirurgia, acompanhamento do caso e identificação e tratamento precoce de complicações que possam eventualmente ocorrer.
8. Fratura do úmero em idosos
O úmero é o osso do braço, que compõe as articulações do ombro e do cotovelo. As fraturas do úmero ocorrem com maior frequência na região do ombro. A grande maioria dessas fraturas possui pouco deslocamento, sendo indicado na maioria das vezes o tratamento conservador com tipóia e fisioterapia.
O ombro é articulação do corpo com maior amplitude de movimento, desta forma mesmo fraturas com algum grau de desvio podem ser tratadas sem cirurgia, com bons resultados. Para pacientes ativos e com poucas comorbidades, pode-se pensar no tratamento cirúrgico, nos casos onde há um deslocamento maior das fraturas ou com risco maior de necrose ou pseudoartrose.
Os implantes mais modernos e utilizados nas fraturas do úmero são a placa bloqueada e a artroplastia. A artroplastia é reservada para os casos graves onde há uma alta chance de osteonecrose da cabeça do úmero, nesta cirurgia é removida a cabeça do úmero e é colocada uma prótese de substituição. As placas e parafusos preservam o próprio osso do paciente e são utilizadas para as outras fraturas cirúrgicas. Existem ainda outras técnicas para situações específicas, como fios rosqueados, amarrilhos e hastes bloqueadas, mas são menos indicadas.
O tempo médio de consolidação das fraturas do úmero proximal é em média de 8 a 12 semanas.
9. Fratura do punho em idosos
As fraturas do punho, mais especificamente do rádio, estão entre as fraturas mais comuns do corpo, sejam em pacientes jovens adultos ou idosos. Para indicação do tratamento cirúrgico respeitamos os critérios criados por La Fontaine, e modificados por Altissimi. São critérios objetivos que avaliam a instabilidade e gravidade da fratura.
As fraturas na região do punho podem ser tratadas com imobilizações gessadas, fixação com fios de aço, e placas e parafusos bloqueados. As artroplastias não são indicadas para fraturas nessa região do corpo.
Cada técnica possui suas vantagens e desvantagens. Como vantagens do tratamento gessado podemos citar a redução indireta dispensado a cirurgia e anestesia geral, e risco menor de complicações de partes moles e relacionadas aos implantes, por outro lado, como desvantagem, não possui estabilidade suficiente para fraturas mais graves.
Fixação com fios de aço e o fixador de Ulson são técnicas minimamente invasivas que dispensam cortes. Esses implantes são removidos após a consolidação da fratura, em média após 6 semanas, diminuindo complicações relacionadas aos implantes internos, como a tendinite e a osteomielite. São técnicas mais estáveis que o gesso, mas apresentam algumas limitações quanto a redução de fraturas articulares.
Em fraturas com maior desvio e fragmentação, onde é necessário realizar a visualização direta da fratura para que se consiga reduzir de forma adequada, a fixação com a placa bloqueada é mais indicada, pois apresenta fixação mais rígida, que muitas vezes permite a movimentação do punho, sem necessidade de imobilizações.
O tempo médio de consolidação das fraturas do rádio distal é em média de 6 semanas.
10. Fratura do quadril em idosos
Sem dúvida alguma, a fratura do fêmur ao nível do quadril é a complicação mais grave e temida da osteoporose. Ela aumenta significativamente a mortalidade desses indivíduos, variando de 12 a 20% nos dois anos seguintes à fratura. A fratura do fêmur é a que apresenta a maior parte das complicações relacionadas à síndrome do imobilismo e deve ser indicada a cirurgia assim que possível. Atrasos na realização do procedimento cirúrgico aumentam ainda mais o risco de óbito e complicações.
Dependendo da região que foi afetada do fêmur, pode-se indicar a artroplastia do quadril, a fixação com hastes bloqueadas e parafusos canulados ou deslizantes do quadril (DHS).
Da mesma forma que na região do úmero, a artroplastia do quadril pode ser indicada nas fraturas desviadas do colo do fêmur. Ela apresenta um alto índice de bons resultados e permite o paciente fazer a reabilitação e fisioterapia precocemente. É uma técnica um pouco mais invasiva e mais demorada do que a fixação com hastes ou parafusos.
O parafuso deslizante do quadril, também conhecido como DHS, resolveu por muitos anos a grande maioria das fraturas na região do quadril. É uma técnica cirúrgica rápida e que permite também a mobilização precoce e carga na perna operada. Infelizmente apresenta limitações para determinados tipos de fraturas nessa região, sendo indicadas nessas situações, a haste.
Atualmente a haste bloqueada do fêmur proximal, é a técnica mais utilizada para se fixar as fraturas no quadril no idoso. É uma técnica minimamente invasiva que permite fixação estável e segura para grande maioria das fraturas estáveis e instáveis do fêmur. Ela é muito versátil e permite inclusive a fixação de fraturas do fêmur na região da coxa, utilizando-se hastes longas. O apoio da perna operada é liberado precocemente com andadores.
O tempo médio de consolidação das fraturas do fêmur proximal é em média de 12 a 16 semanas.
11. Fratura da coluna em idosos
As fraturas da região da coluna em pacientes idosos são extremamente frequentes, porém como a incidência de dor lombar também é alta nestes pacientes, muitas vezes elas passam desapercebidas e são negligenciadas, sendo encaradas como um quadro de lombalgia ou dorsalgia. Clinicamente podemos observar perda de altura corporal e deformidades progressivas na coluna, como a escoliose, aumento da lordose e da cifose torácicas.
As fraturas ocorrem tipicamente com o mecanismo de compressão, ocorrendo o achatamento da vértebra, pode ocorrer em traumas banais do dia-a-dia, ou espontaneamente, em quadros mais avançados de osteoporose na coluna. Felizmente, a grande maioria destas fraturas é tratada conservadoramente, sem cirurgia. São indicadas imobilizações como coletes específicos de Putti ou Jewett, de acordo com a região fraturada.
Em quadros mais graves pode ser indicada a vertebroplastia ou a cifoplastia, que são procedimentos minimamente invasivos onde se recupera a altura do corpo vertebral com a colocação de cimento ortopédico no interior da vértebra. Com isso, também se melhora a dor do paciente.
Medicações específicas para tratar a osteoporose podem ser indicadas no auxílio da consolidação das fraturas. A analgesia é fundamental também para esses pacientes, pois a dor pode ser limitante e perdurar por semanas a meses.
12. Outras fraturas em idosos (cotovelo, tornozelo, pé, mão, joelho e perna)
Nos outros segmentos corporais também podem ocorrer fraturas e a fragilidade óssea também pode predispor e agravas essas lesões, entretanto, não são enquadradas como as fraturas típicas da osteporose. Os desafios cirúrgicos são os mesmos comentados no tópico de fraturas da osteoporose e procuramos seguir o fluxo de decisão da mesma forma.
Nas fraturas desviadas dos membros inferiores procuramos realizar a fixação cirúrgica, permitindo mobilidade precoce sempre que as condições clínicas dos pacientes permitirem. Nas fraturas dos membros superiores temos uma postura mais conservadora, pois os pacientes ainda conseguem caminhar e movimentar com maior independência.
13. Como cuidar de um idoso com fratura de fêmur
Por fim, vamos falar um pouco sobre o cuidado do paciente idoso com uma fratura de fêmur, pois trata-se da fratura mais preocupante e delicada que pode ocorrer como complicação da osteoporose.
Nestes casos devemos compensar clinicamente e operar o paciente o mais rapidamente possível, antes que as doenças relacionadas a síndrome do imobilismo apareçam. Poucos dias internado dentro do hospital já é suficiente para que o paciente apresente uma descompensação das suas doenças de base como diabetes, pressão alta, insuficiência pulmonar, cardíaca e renal.
Logo que a cirurgia é feita, o paciente deve ser estimulado a se sentar na poltrona e caminhar com auxílio de andadores. Exceto em situações específicas, que o médico deve informar ao paciente e familiares, a carga é liberada no membro operado com o andador. Este é um dos pontos fundamentais para que se diminua o risco de morte e que o paciente não fique limitado a uma cadeira de rodas ou uma cama, pelo resto da vida.
A perda de massa muscular nestes pacientes ocorre de maneira avassaladora. Em situações onde já existe a sarcopenia, ela se torna mais rápida e evidente. O trabalho em recuperar um paciente que não fez o treinamento desde o começo é muito maior.
Os pacientes costumam ficar dois dias internados após a cirurgia e devem receber alta hospitalar assim que possível, visando diminuir o risco de infecções hospitalares.
Os pontos são retirados com duas a três semanas após a cirurgia e a fisioterapia é iniciada desde o primeiro dia após a cirurgia.
O trabalho motivacional é fundamental nestes pacientes, pois a colaboração do paciente reflete diretamente no resultado e na recuperação acelerada do mesmo.
O uso de anticoagulantes e meias elásticas de alta compressão também é indicado, com o propósito de diminuir o risco de trombose. A analgesia deve ser otimizada para que o paciente consiga caminhar nos primeiros dias e realizar a fisioterapia.
A fisioterapia pulmonar pode ser indicada a depender do caso.
Adaptações devem ser feitas na casa procurando adequar à nova situação, como cadeiras de banho, manter o paciente no térreo (nos casos de sobrados), corrimões e os cuidados comentados anteriormente sobre a prevenção de quedas.
O auxílio com um cuidador ou parente é fundamental, não podendo ser menosprezado.
As radiografias de acompanhamento são realizadas no consultório em intervalos mensais para acompanhar a progressão da consolidação da fratura.
14. Conclusões
O número de fraturas em idosos cresce progressivamente, acompanhando o envelhecimento populacional. As fraturas podem ser prevenidas e evitadas e uma avaliação da parte musculoesquelética é fundamental para o tratamento das doenças relacionadas como a osteoporose e a sarcopenia. O tratamento destas doenças é multifatorial e começa com medidas nutricionais e atividades físicas.
Quando as fraturas ocorrem, a indicação do tratamento adequado para elas deve ser individualizada, colocando sempre em uma balança a gravidade da fratura e a saúde do paciente. A decisão deve ser em comum acordo entre o ortopedista especialista em trauma, o paciente e familiares.
Caso tenha gostado desse artigo, tenha alguma dúvida ou sugestão, escreva nos comentários abaixo, agora se está com alguma fratura ou outro problema ortopédico agende uma consulta, ficarei feliz em poder ajudar. Realizo também cirurgias de urgência e emergência nos principais hospitais de São Paulo e deixo um Whats App para contato direto, nessas circunstâncias (11) 98741-9555.