Tudo Sobre os Tipos de Infiltração no Joelho

Neste artigo vamos explicar e comparar sobre os principais tipos de infiltração no joelho: ácido hialurônico / corticoide / bloqueio anestésico. As infiltrações fazem parte do arsenal do ortopedista há muito tempo, sendo uma das últimas opções antes da cirurgia. Com o avanço da técnologia, muita coisa nesse procedimento mudou, desde novos produtos, técnicas e resultados melhores a longo prazo.

A infiltração do joelho é um procedimento minimamente invasivo onde se injetam medicamentos como anestésicos, corticoides e ácido hialurônico com o objetivo de aliviar a dor em casos crônicos. A infiltração é mais indicada na artrose, artrites, condropatias, tendinopatias e bursites.

No artigo e video a seguir vamos ver um pouco mais sobre como é feita a infiltração, quais são os tipos de medicamentos são infiltrados, em quais situações para quais enfermidades eles são indicados.

Existem diferentes técnicas para se infiltrar o joelho, variando de acordo com a intenção do médico ortopedista. Podemos realizar infiltrações dentro da articulação para tratar lesões cartilaginosas (condromalácia / condropatia) e artrose.

Podemos realizar infiltrações nos tecidos mais superficiais como tendões e bursas, para tratar suas respectivas doenças como tendinites e bursites.

Hoje ainda temos uma técnica mais moderna que permite infiltrar nervos ao redor do joelho, anestesiando o mesmo de forma global, podendo ser indicado para diferentes lesões.

Em todas as técnicas realizamos a injeção no joelho com medicamentos indicados para cada um dos objetivos acima. Utilizamos agulhas que puncionam os tecidos onde são infiltrados. Podemos utilizar para guiar o procedimento pontos anatômicos conhecidos, pontos dolorosos (pelo exame físico), e também o uso de imagem de raio-x ou ultrassonografia (quando necessitamos de uma precisão maior).

Como é feita a viscossuplementação no joelho e outras infiltrações?

O primeiro passo, é a escolha do medicamento correto, fator que é fundamental para o sucesso do  procedimento. Existem uma infinidade de produtos e marcas no mercado, cada uma com suas vantagens e desvantagens.

Algumas com efeito mais duradouro, outras sem a necessidade de várias aplicações sucessivas e outras ainda com risco menor de reações inflamatórias locais (“rejeição”).

O procedimento é realizado através de uma punção da articulação com técnica estéril, para não contaminar a articulação do joelho, com a injeção do medicamento em seguida.

A dor após o procedimento é variável e individualizada, muitos pacientes conseguem caminhar sem auxílio de muletas, entretanto, alguns poucos casos necessitam de uma apoio como uma bengala ou muleta no primeiro dia de aplicação.

Após a melhora dos sintomas de dor, as atividades são liberadas de acordo com as orientações individuais do médico, e a fisioterapia é reiniciada o mais rápido possível.

Alguns pacientes necessitam realizar novamente a infiltração, mas o a duração é variável entre pacientes, a depender do tipo de doença e o medicamento que foi aplicado.

Os demais procedimentos de infiltração do joelho seguem raciocínio semelhante, pré e pós procedimentos. Por tratarem de medicamentos com mecanismo de ação anti-inflamatório e analgésico direto, proporcionam alívio da dor mais rápido (mas com durabilidade menor, como veremos mais adiante).

Quais os Tipos de Infiltração do Joelho

O objetivo principal da infiltração é tirar a dor do paciente. Como comentado anteriormente, podemos dividir os tipos de infiltração de acordo com o medicamento a ser injetado ou propósito do tratamento.

No que diz respeito ao medicamento, temos infiltrações com anestésicos, corticoides ou o ácido hialurônico (conhecido como viscossuplementação). Quando ao propósito do tratamento, podemos fazer infiltrações para diminuir a inflamação tecidual, como no caso do corticoide, melhora do tecido lesionado (como no ácido hialurônico), ou simples analgesia (anestésico).

Assim temos que:

• Corticoide: promove analgesia através da diminuição da inflamação tecidual. Utilizado para sinovite, lesões de cartilagem, bursite e tendinites. Tem como desvantagem promover a degeneração do tecido infiltrado.
• Ácido Hialurônico: atua por dois mecanismos, no uso intra-articular promove lubrificação, nutrição e regularização de pequenas irregularidades da cartilagem articular e, no uso em tendões, promove a reparação / regeneração em tendinopatias crônicas.
• Anestésico: como o próprio nome sugere, retira a dor ao promover anestesia local. Pode ser utilizada em pontos específicos como uma bursite ou artrite, ou pode ser utilizada para anestesiar todo o joelho, bloqueando-se os nervos periféricos do joelho (geniculares).

Para Quais Lesões Indicamos as Infiltrações no Joelho

Como comentado anteriormente, utilizamos as infiltrações nas seguintes circunstâncias:

1. Artrose do Joelho
2. Condropatia Femorotibial ou Femoropatelar
3. Condromalácia Patelar
4. Tendinopatias Crônicas ou Agudas (tendinites e tendinoses)
5. Bursites
6. Lesão Meniscal – ainda com menos evidência científica
7. Após Procedimentos Cirúrgicos
8. Dor Crônica no Joelho

Diferentes níveis de Condropatia Femoropatelar

As funções anti-inflamatórias dos corticoides e analgésicas dos anestésicos, já são bem conhecidas, mas por que utiliza-se o ácido hialurônico?

A cartilagem do joelho não apresenta vasos sanguíneos, desta forma é nutrida e lubrificada pelo líquido sinovial, produzidos por células que ficam ao redor do joelho. Entretanto, lesões e enfermidades nessa região costumam comprometer esse processo.

O ácido hialurônico é uma substância que é produzida naturalmente pelo corpo e faz parte do líquido sinovial. Apesar do nome “ácido” ele não tem característica corrosiva, como muitos imaginam. Na verdade, recebe esse nome por conta do comportamento químico da molécula.

Mas calma lá, isso não é para todo mundo. Na verdade, recomendo este procedimento para pacientes em que tratamentos convencionais como os que envolvem medicação tradicional, fisioterapias, programas de perda de peso e fortalecimento muscular não deram o resultado esperado ou lesões de cartilagem mais graves (condropatia grau 3 ou 4).

Artroscopia mostrando diferentes níveis de condropatia e condromalácia

Para um resultado adequado, antes de indicar aplicação de ácido hialurônico no joelho, deve-se sempre identificar a origem/causa do problema que levou ao desgaste da cartilagem articular. A indicação adequada é fundamental para um resultado favorável, muitos pacientes podem ficar frustados se não seguirem essas recomendações antes de realizar a infiltração do joelho com ácido hialurônico.

Assim, a reposição do ácido hialurônico pode:

• Restituir movimentos dos joelhos e melhorar a mobilidade do paciente
• Atenuar dores decorrentes de artrose, condromalácia e outras enfermidades
• Reduzir inflamações e inchaços nos joelhos
• Amortecer melhor o impacto das passadas
• Diminuir o atrito e a degeneração da cartilagem articular
• Postergar a necessidade de operações mais invasivas como a artroplastia
• Complementar uma cirurgia do joelho como a artroscopia

Essas são as indicações clássicas do ácido hialurônico, hoje muitos estudos tem evoluído também na linha do tratamento de lesões dos tendões, pois tipos específicos de ácido hialurônico foram desenvolvidos para estimular a regeneração das fibras colágenas, com técnica que é conhecida como Proloterapia.

Radiografia de paciente com artrose dos joelhos femorotibial

O ácido hialurônico, pode ser feito junto com a cirurgia?

Sim, eventualmente em pacientes com lesões combinadas nos joelhos, pode-se indicar a realização da aplicação de ácido hialurônico joelho junto com a artroscopia (o mais comum). Como exemplo, temos pacientes com lesão de cartilagem grau 4 no joelho e uma lesão do ligamento cruzado anterior. É feita a reconstrução do ligamento por artroscopia e ao final do procedimento é colocado o ácido hialurônico no joelho para melhorar os sintomas da condromalácia grau 3 e condromalácia grau 4.

Como melhorar os resultados das infiltrações?

Na maioria dos casos, indicamos as infiltrações para casos crônicos, como uma terapia auxiliar ou paliativa. Nesse sentido, é fundamental que o paciente esteja realizando as outras medidas conservadoras, como medicamentos, fisioterapia, mudança do estilo de vida e correção do gesto esportivo (no caso dos atletas).

Essas medidas devem ser mantidas após a infiltração, independente da técnica e medicamentos.

Qual a Duração das Infiltrações do Joelho

Duração dos respectivos fármacos no organismo:

• Anestésico: horas e dias (máximo: 2-7 dias)
• Corticoide: dias a semanas (máximo: 1-4 semanas)
• Ácido Hialurônico Articular: entre 6 meses à 2 anos (máximo: resolução total dos sintomas)
• Ácido Hialurônico em tendinopatias: pode ter resolução da lesão e sintomas

Ácido hialurônico no joelho – Qual a durabilidade?

Seja como for, para muitos dos pacientes, a viscossuplementação no joelho é duradoura. Ou seja, uma única aplicação de ácido hialurônico pode durar por anos sem que seja preciso realizar uma nova aplicação.

Além disso, boa parte dos pacientes sentem uma melhora imediata após o procedimento de infiltração com ácido hialurônico. Certamente, eles podem retornar de imediato para suas atividades cotidianas (trabalho, esportes, lazer, etc.), isto é, “vida normal”, como nós médicos costumamos dizer.

Quanto custa a infiltração do joelho

Os medicamentos anestésicos e corticoides costumam ser relativamente baratos, mas o que pode encarecer esses procedimentos são equipamentos para a realização guiada por exames de imagem, como o ultrassom e a radiografia.

Além disso existe o honorário médico para realização dos mesmos, que podem variar de clínica para clínica.

Já o ácido hialurônico, como comentado anteriormente possui uma grande variedade de marcas no mercado, de nacionais a importadas, desta forma, os preços podem variar bastante.

Alguns medicamentos são mais caros entretanto não necessitam a realização de varias aplicações, tem durabilidade maior e menor risco de sinovite (reação inflamatória ou medicamento), outras mais baratas tem efeitos por curto prazo, requerem mais aplicações, outras com maior incidência de sinovite.

O ácido hialurônico é um medicamento mais específico que apresenta custos mais elevados, principalmente quando usamos as melhores marcas importadas. Podendo chegar até três mil reais cada articulação.

Efeitos Colaterais e Riscos:

Os dois principais riscos da infiltração dizem respeito ao corticoide e o ácido hialurônico. O primeiro promove a degeneração (desgaste) do tecido lesionado, que pode ocorrer em graus variados, mas que quanto maior sua frequência de uso, maiores os riscos.

Já a viscossuplementação com ácido hialurônico, pode apresentar sinovite, que é uma inflamação do tecido sinovial articular, como uma reação de “rejeição”.  É uma complicação variável que depende do tipo e marca do produto e do organismo de cada um.

Conclusão

Na prática clínica, tenho preferência pelo ácido hialurônico, principalmente para lesões de cartilagem articular e artrose leve a moderada, pois apresenta efeitos biológicos nos tecidos e não apenas a diminuição da dor, “protegendo” a articulação.

Os medicamentos anestésicos uso como teste terapêutico, para identificar a causa da dor ou antes de procedimentos como a radiofrequência ablativa ou neuromodulação.

Os corticoides indico como uma forma de postergar uma cirurgia, para pacientes que já tem uma doença estabelecida, com indicação de cirurgia. Indico preferencialmente em pacientes idosos, pois, em jovens, a degeneração do tecido infiltrado pode acelerar o processo de desgaste.

A principal indicação de viscossuplementação joelho no consultório de ortopedia realmente é a do joelho, entretanto, outros estudos tem ampliado suas indicações para outras articulações (ombro, quadril e tornozelo), e tecidos (tendinopatias crônicas e lesões ligamentares).

Algumas outras áreas da medicina também tem utilizado o ácido hialurônico, como a dermatologia. Entretanto, nesses casos com objetivo diferente, em sua maioria de preenchimento de espaço.

Se você gostou do artigo, ficou com alguma dúvida ou gostaria de sugerir algum tema, escreva nos comentários abaixo, e se você teve algum tipo de fratura ou outra lesão traumática e gostaria de agendar uma consulta entre em contato com a clínica e agende uma consulta com Dr Oliver Ulson, ficarei feliz em poder ajudar.

Atendo em São Paulo (Higienópolis e Itaim Bibi) e Alphaville (região de Barueri e Santana de Parnaíba).

Referências:

–Consenso Brasileiro de Viscossuplementação do Joelho (COBRAVI)

–Viscossuplementação para Artrose do Joelho (em inglês)

–Viscossuplementação para tratar Artrite (em inglês)