Infiltração no joelho: Tipos de infiltração e como escolher

Se você sente dores em alguma parte do corpo e já considerou ou recebeu indicação médica para fazer uma infiltração no joelho como forma de tratamento, este artigo é para você.

Infelizmente, muitas pessoas simplificam esse tipo de tratamento e, por falta de conhecimento no assunto, acabam pagando um preço alto. Além do custo-benefício de uma infiltração no joelho com ácido hialurônico de qualidade, há também o risco associado à infiltração com corticoide, que pode acelerar o desgaste do tecido, levando a tratamentos ainda mais caros no futuro.  

Neste artigo, eu vou explicar as diferenças entre os vários tipos de medicamentos existentes para infiltração no joelho, incluindo os vários tipos de ácido hialurônico, infiltrações com corticoide e anestésicos. Continue lendo!

As infiltrações no joelho com corticoides e anestésicos

Esses dois medicamentos têm sido utilizados há muito tempo, o que facilita a compreensão de seus efeitos no corpo. Isso explica por que muitas pessoas que anteriormente infiltravam articulações para continuar praticando esportes agora estão precisando colocar próteses em uma idade mais jovem. 

O anestésico como o próprio nome diz, serve para anestesiar a região onde está sendo aplicado, nada mais e nada menos do que isso. Seu efeito não é positivo, nem negativo para a sua articulação, apenas remove a dor.  

Alguns anestésicos como a lidocaína, têm um efeito rápido no alívio da dor, mas uma duração curta. Outros nomes como a ropivacaína e a bupivacaína, demoram um pouco mais para fazer efeito, mas apresentam uma duração um pouco maior.  

Você pode usar esses medicamentos para aplicar dentro da articulação ou em algum tecido em volta da articulação como um tendão. Além disso, é possível fazer um bloqueio de algum nervo periférico.  

Como estes anestésicos são usados para o tratamento da dor?

Para o tratamento da dor, raramente utiliza-se esse medicamento sozinho. A única situação era para capsulite adesiva no ombro, em que o paciente precisava de infiltrações semanais. No entanto, atualmente, existem tratamentos mais modernos disponíveis. 

No consultório, costumo usar a lidocaína para anestesiar os procedimentos. Quando realizo bloqueios ou infiltrações, utilizo ropivacaína em conjunto com corticoide, pois desejo que o efeito dure mais tempo.

Quais os benefícios dos corticoides na ortopedia?

O corticoide tem propriedades anti-inflamatórias e analgésicas. Existem vários tipos de corticoides usados em ortopedia, como Decadron, Diprospan, Depo-Medrol e Triancinolona. 

O depo-medrol e a triancinolona ou triancil, são corticoides particulados, então eles acabam tendo mais efeito anti-inflamatório local, além de durar muito mais tempo, por isso são os mais usados para a infiltração. Mas apresentam um risco de infiltração dentro de um vaso sanguíneo, que pode obstruir e, consequentemente, causar outras complicações. 

Quais as desvantagens da infiltração no joelho com corticoide?

Corticoide é um medicamento com o custo baixo, por isso seu uso é maior no SUS e em convênios mais simples. No entanto, ele é tóxico para os tecidos, levando a degeneração da cartilagem articular e dos tendões. 

Raramente indica-se infiltrar o corticoide no tendão e fáscia, a não ser que o paciente precise do alívio da dor de forma rápida para algum evento importante, como alguma competição para um atleta, ou alguma viagem importante. 

Então, para os casos de indivíduos que fizeram infiltração no joelho para praticar esporte e atualmente está com artrose, pode ser por 3 motivos: 

  • O corticoide é tóxico, então quanto mais você infiltra, mais rápido esse tecido do tendão ou da articulação vai desgastando;
  • Além disso, se o paciente está infiltrando é por algum problema, que nesses casos, não está sendo tratado de forma correta;
  • Se você tem uma lesão de cruzado ou menisco por exemplo, precisa tratar a lesão, não só ficar tratando os sintomas com infiltração. 

O corticoide, devido ao seu potente efeito analgésico, permitia que o paciente continuasse jogando, mesmo com uma articulação já lesionada. Isso resultava em um esforço excessivo sobre a área machucada, acelerando o desgaste articular. Todos esses fatores combinados levam muitos jogadores a necessitarem de uma prótese no joelho por volta dos 45 anos de idade.

Quando se indica o uso do corticoide?

Primeiramente, indica-se o uso de corticoide para aplicação intra-articular quando o paciente já apresenta uma artrose significativa, especialmente se houver sinovite, que é a inflamação da articulação. Ao aliviar a dor com o corticoide, o paciente poderá realizar outros tratamentos, como fisioterapia, perda de peso e fortalecimento muscular, que são essenciais para manter a dor sob controle a longo prazo. O efeito do corticoide dura pouco mais de um mês.

No entanto, é importante reforçar para o paciente que a aplicação de corticoide não deve ser feita com frequência. O ideal é combinar a aplicação de corticoide com ácido hialurônico, pois essa combinação proporciona um alívio mais duradouro e é mais segura para a articulação. 

Mas o grande problema é que o ácido hialurônico não é barato, principalmente os melhores. Outra situação que eu uso o corticoide com anestésico é para fazer bloqueio de nervo periférico para tirar a dor da articulação do paciente por um período mais prolongado. 

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Entenda sobre o ácido hialurônico

O ácido hialurônico é uma molécula grande de glicosaminoglicano, que é produzida pelo próprio corpo e tem função em vários órgãos diferentes, dentro da articulação, nos tendões, na pele, no olho e em outras partes do corpo. A principal função do ácido hialurônico é de preencher espaços.  

Na dermatologia utiliza-se o ácido tanto para preenchimento no rosto quanto para harmonização facial. No entanto, o ácido hialurônico usado na articulação é diferente, chamado de ácido hialurônico sinovial.  

O ácido apresenta capacidade muito grande de acumular água, chega a reter até 1000 vezes o seu peso em água, aumentando muito a viscosidade do líquido articular.

Por que o ácido é tão importante para articulação? 

Inicialmente, gosto de comparar o sabão com e sem água para ilustrar a diferença. Imagine que você tem dois pedaços de sabão secos. Se tentar deslizar um sobre o outro, você notará que há bastante atrito entre eles, a ponto de um até grudar no outro. No entanto, ao adicionar água, os pedaços de sabão deslizam suavemente, sem resistência. Não é verdade?

A cartilagem faz o papel do sabão, e o ácido hialurônico faz o papel da água. Então o primeiro papel do ácido hialurônico na nossa articulação é diminuir muito o atrito entre as duas superfícies de cartilagem, protegendo-a contra o desgaste. 

Localizada dentro da articulação, a cartilagem hialina não apresenta vaso sanguíneo e as suas células, os condrócitos, se nutrem então com embebição do líquido sinovial. 

Como isso ocorre no caso da cartilagem?

No caso da cartilagem, é como se fosse uma esponja de alta densidade e as células dela estão ali no meio espalhadas. Quando pressionada, um líquido sai, e quando a pressão é removida, volta com oxigênio e outros nutrientes para essas células. 

Então, o líquido sinovial, rico em ácido hialurônico, é importante para nutrição da cartilagem articular. 

Dependendo do tamanho da molécula, parece ocupar e preencher pequenos espaços, e irregularidades microscópicas na superfície da cartilagem. Além disso, como o ácido hialurônico hidrata bastante, há um pequeno efeito de proteção contra o impacto, mas essa não é a principal função. 

Dessa maneira, o importante é entender o porquê de o ácido hialurônico não ser contraindicado para a articulação, diferentemente do corticoide, por isso muitos confundem.

Apesar do nome ácido, não corrói, nesse caso é apenas um tipo de composição molecular, muito pelo contrário ele tem efeito condroprotetor, ou seja, protetor de cartilagem. Porém, ele não vai repor cartilagem e criar uma articulação nova.

Não existe um limite de aplicações nem prazo para repetir a infiltração para reposição de ácido hialurônico, conhecida como viscossuplementação.

Quais outros benefícios do ácido hialurônico?

Quando temos um desgaste articular, pequenos fragmentos microscópicos de cartilagem são liberados dentro do líquido sinovial. Esses fragmentos sensibilizam células de defesa do sistema imunológico, e elas acham que é um corpo estranho, produzindo substâncias inflamatórias e radicais livres para tentar combater esses fragmentos. Por isso a inflamação ocorre na artrose.

Portanto, quando o paciente necessita de viscossuplementação, o ácido hialurônico não só atua como um lubrificante, mas também proporciona um efeito anti-inflamatório secundário, reduzindo significativamente a dor. O efeito anti-inflamatório do corticoide é mais forte e rápido, por isso, às vezes é utilizado em conjunto por garantia. 

Como é o mecanismo de ação do ácido hialurônico nas articulações?

O mecanismo de ação do ácido hialurônico não é totalmente entendido, alguns estudos mostram que o principal efeito dele é, na verdade, de estimular a produção de mais ácido hialurônico pelas próprias células da articulação. Dessa forma, além de ser um efeito interessante, explica por que alguns pacientes apresentam bons resultados com apenas uma aplicação.

Apesar de parecer uma coisa excelente, os tratamentos com produtos bons são caros, não é todo mundo que precisa, não são todos que melhoram e, em casos raros, pode apresentar piora depois da aplicação. 

Explicando de uma forma mais simplificada, o nosso corpo produz naturalmente o ácido hialurônico. Mas por algum motivo ainda sem uma boa explicação, a qualidade ou quantidade dele diminui em alguns pacientes. 

Quando é necessário fazer a infiltração no joelho com o ácido hialurônico?

Se o paciente não apresenta dor e tem apenas um desgaste inicial da cartilagem, geralmente não é necessário realizar. No entanto, se há um desgaste mais significativo da articulação acompanhado de dor, pode valer a pena considerar esse tratamento. 

Já os pacientes que estão no meio do caminho, apresentam desgaste inicial e tem dor, ou tem um pouco mais de desgaste, sem dor, pode-se tentar o tratamento clínico, por pelo menos 1 a 2 meses, para então avaliar se vale a pena infiltrar ou não. 

É importante entender antes de fazer infiltração onde está o problema, ou seja, a causa da dor e a gravidade dela. Por exemplo, se você tem bastante dor no joelho, apresenta condromalácia grau I, fez fisioterapia direito, tomou condroprotetor e não melhorou, realmente a causa do problema é a condropatia ou condromalácia. Então, provavelmente, se fizer infiltração e melhorar, não é preciso repetir por um bom tempo. 

Por outro lado, se você tem uma artrose mais grave e não faz os outros tratamentos complementares corretamente, a duração do efeito da infiltração costuma ser mais curta e pode ser necessário repetir a cada 3 a 6 meses. 

Ainda assim, existem casos em que os pacientes não melhoram, até porque se o bom resultado com o ácido hialurônico for 100%, não existiriam tantos outros tratamentos para artrose.

Então, caso você queira saber mais sobre os tratamentos indicados para a artrose, em meu canal no YouTube, eu disponibilizo uma playlist sobre o assunto.

Além disso, se você não identificar corretamente a causa da dor, pode infiltrar a articulação sem resolver o problema, pois a origem da dor pode estar fora dela. Por isso, é ideal buscar tratamento adequado com um especialista.

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Por que a dor na articulação pode piorar com o ácido hialurônico? 

A dor pode piorar por dois principais motivos, sendo eles:

  • Sinovite: A sinovite é uma inflamação localizada na parte de dentro da articulação do joelho. Isso acontece quando o corpo tem uma reação de corpo estranho ao ácido hialurônico utilizado. 

A reação era muito mais frequente antigamente, com os ácidos hialurônicos que eram de origem animal, como, por exemplo o Synvic One. Esse ácido hialurônico tinha uma boa densidade, então quando não gerava sinovite, melhorava bastante a dor e durava bastante tempo, mas como era de origem animal, alguns pacientes podiam ter reação a proteína animal, como uma alergia, mas localizada. 

  • Pioartrite: Esta causa não está relacionada ao ácido hialurônico em si, mas à forma de aplicação. Isso vale para qualquer tipo de infiltração. A pioartrite é uma infecção dentro da articulação geralmente causada por bactérias. 

Nesses casos, a gravidade é maior, de urgência, então não é possível tratar apenas com antibiótico, é necessário fazer cirurgia. 

Portanto, é indispensável se atentar e ter cuidado ao definir o médico responsável pelo procedimento. Por isso é necessário um cuidado especial com quem vai realizar a infiltração.  

Quando o procedimento é cobrado, não é apenas pela aplicação, mas também pela responsabilidade das complicações e experiência no tratamento delas. 

O que levar em consideração antes de escolher o tipo de ácido a ser infiltrado?

Uma questão importante que precisamos saber antes de realizar uma infiltração com ácido hialurônico é escolher corretamente o tipo de ácido hialurônico a ser aplicado.

Atualmente, o mercado oferece diversos tipos de produtos, não apenas nacionais e importados, mas é preciso também verificar a origem desse produto, se é de origem animal, embora esse tipo seja cada vez mais raro no mercado.

Além disso, deve-se verificar se ele é produzido em laboratório, através de fermentação bacteriana ou síntese química, que tendem a causar menos reações adversas.

Outra divisão do tipo de ácido hialurônico é com base no seu peso molecular:

  • Baixo;
  • Médio
  • E alto.

Cada tipo tem efeitos diferentes no organismo, e é importante considerar essa variação ao escolher o produto adequado.

Os estudos mais recentes mostram um efeito melhor para os casos de desgaste articular, com ácido hialurônico de alto peso molecular. Por outro lado, novas pesquisas têm sido feitas e apontam um efeito biológico bom para o tratamento de tendinopatias, ou seja, tendinites, com o ácido hialurônico de baixo peso molecular. 

O ácido hialurônico de baixo peso molecular apresenta uma melhor penetração nos tecidos, tanto na cartilagem quanto nos tendões, estimulando a produção de mais ácido hialurônico e apresentando um melhor efeito anti-inflamatório. Já o ácido hialurônico de médio peso molecular possui características intermediárias entre o de baixo e o de alto peso molecular.  

Se você tem dores por tendinite patelar ou tendinite da pata de ganso, e fazem infiltração com ácido hialurônico dentro da articulação, muito provavelmente a dor não vai melhorar, mesmo que usem o melhor ácido hialurônico de alto peso molecular.

Portanto, é importante uma avaliação individualizada, pois existem muitos detalhes que necessitam de atenção ao realizar o tratamento. 

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Como definir os tratamentos

  • Infiltração com anestésico: Pode-se usá-la como um teste terapêutico, infiltrando o lugar da dor e vendo se melhora, a fim de confirmar o diagnóstico. Este tipo também pode ser usado junto a outros medicamentos, para melhorar o efeito analgésico. 
  • Infiltração com corticoide: Usa-se geralmente para tirar a inflamação de uma forma mais efetiva e rápida, sabendo que ela vai durar por um período mais curto. É aconselhável evitar, sempre que possível, a aplicação dentro da articulação e no tendão, pois tem um efeito degenerativo, não regenerativo. Portanto, é um tratamento paliativo. 

Além disso, a infiltração com corticoide é muito usada, principalmente na coluna, para tirar o paciente da crise e conseguir fazer toda a reabilitação, da melhor forma possível, sem dor. Estes tratamentos podem ser úteis para praticamente qualquer articulação e outras partes do corpo. 

  • Infiltração com ácido hialurônico: Estudos apontam bons resultados para articulação do joelho, mas também pode ser usado para outras articulações como no ombro, no quadril e no tornozelo. 

O que muda o tipo de ácido hialurônico que vai ser usado é qual o tecido que está mais afetado e gerando a dor, ou seja, se é um problema dentro da articulação, mas relacionado ao desgaste da cartilagem e artrose ou se é um problema no tendão como uma tendinite ou uma epicondilite. 

Infiltração no joelho com ácido hialurônico para problemas dentro da articulação ou no tendão

Se o problema é dentro da articulação, avalia-se o grau de desgaste e o nível de atividade desse paciente, dando sempre preferência para um ácido hialurônico que não seja de origem animal e com médio e alto peso molecular, de preferência o último.

Se é um problema no tendão, pode ser usado o ácido hialurônico de baixo peso molecular. Por isso, ele acaba sendo mais usado nas articulações do ombro e do cotovelo, que apresenta mais tendinopatias do que artrose. 

Como os estudos com ácido hialurônico de baixo peso molecular para o tratamento de lesões nos tendões ainda são recentes, o nível de evidência científico é mais baixo. Assim, é preferível usar o tratamento com ondas de choque, pois apresenta um efeito regenerativo com mais estudos para esse uso. 

O tratamento com ondas de choque

Se você não sabe o que é o tratamento por ondas de choque, não confunda com aquele tratamento de fisioterapia que utiliza choques elétricos.

O tratamento por ondas de choque é um procedimento médico que utiliza ondas mecânicas de alta potência para estimular a produção de fibras de colágeno, a proliferação celular e o aumento da vascularização do tecido. Em outras palavras, ele promove a cicatrização e a regeneração do tecido, não apenas o alívio da dor.

Para saber mais acesse o meu canal no YouTube.

Quais os tratamentos minimamente invasivos antes de indicar uma cirurgia? 

  • Bloqueio dos nervos periféricos: Um tratamento direcionado para a dor são os bloqueios dos nervos periféricos, como os bloqueios do nervo genicular que pode ser feito com medicamentos, de anestésico e corticoide, ou com uma cânula de radiofrequência, que vai inativar o nervo com uma corrente elétrica ou térmica, geralmente. 
  • Terapias biológicas: Outra opção são terapias biológicas, como aspirado de medula óssea e outros produtos que são tirados do próprio paciente, com o objetivo de estimular a regeneração tecidual. 

A diferença na escolha desses dois tratamentos, é que as terapias biológicas teoricamente vão agir melhorando a biologia desse tecido, ou seja, estimulando a cicatrização, enquanto o bloqueio de nervos periféricos age diretamente na captação da dor pelo nervo, sendo possível melhorar a dor mesmo em casos mais avançados de artrose e é uma boa alternativa para quando o paciente precisa de uma prótese, mas não pode fazer. 

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Este artigo visa responder as dúvidas a respeito da infiltração no joelho e seus tipos. Em resumo, a infiltração no joelho é uma opção valiosa e viável no manejo das dores, integrando-se eficazmente a um plano de tratamento abrangente para os pacientes com indicação para tal.

Sou Dr. Oliver, médico ortopedista, se você deseja saber mais sobre as infiltrações no joelho ou outras questões relacionadas à ortopedia, além de obter uma avaliação completa para determinar qual o tratamento mais indicado para você, agende uma consulta! 

Entre em contato com a equipe do Dr. Oliver Ulson