A lesão do menisco é uma lesão muito comum no joelho das pessoas e é uma das principais indicações de cirurgia de artroscopia. Mas, ainda assim, muitas lesões não precisam ser operadas e dependendo do tipo de cirurgia que você fizer, pode acelerar a artrose no seu joelho.

Neste artigo, eu vou explicar tudo o que você precisa saber sobre o tratamento cirúrgico do menisco. Incluindo, qual é a importância do menisco, quais são os tipos de lesão, qual delas que você deve e não deve operar.

O que é o menisco?

Cada joelho possui dois meniscos: estruturas em formato de meia-lua que ficam entre o fêmur e a tíbia. Eles atuam como “amortecedores naturais”, ajudando a absorver impactos e a estabilizar a articulação do joelho.

Nas imagens, as estruturas destacadas em verde representam os meniscos. O menisco medial está localizado na parte interna do joelho, enquanto o menisco lateral fica na parte externa.

Os meniscos são muito importantes para o joelho, por que eles aumentam a superfície de contato entre o fêmur e a tíbia, diminuindo o atrito entre a cartilagem dos 2 ossos, ajudando também a absorver impacto e dando mais estabilidade para a articulação.

O menisco medial geralmente cobre 50% da superfície da tíbia enquanto o lateral chega a cobrir 70% da tíbia, melhorando muito o contato entre os dois ossos.

*Comparação da superfície de contato entre o fêmur e a tíbia com e sem menisco, representada pelas linhas vermelhas.*

Então os meniscos são muito importantes para proteger a articulação contra o desgaste da cartilagem e a artrose. O menisco fica fixo na borda externa dele na cápsula da articulação, e é por lá que chegam os vasos sanguíneos. Já a borda interna dele não é presa a nada, ela fica solta. Observe como é um menisco normal olhando por dentro pela artroscopia.

*Menisco normal olhando por artroscopia*

Como funciona a circulação sanguínea do menisco?

Compreender como funciona a circulação sanguínea do menisco é simples, mas extremamente importante. Como você pode observar nesta imagem, a circulação do menisco ocorre de fora para dentro. Os vasos sanguíneos, destacados em preto na parte esquerda da imagem, são responsáveis por levar o sangue até as áreas periféricas do menisco.

Geralmente só 10 a 30% do menisco tem vasos sanguíneos, que representam até 3 a 4mm da parte externa. E de uma forma didática se divide o menisco em 3 zonas.

A zona vermelha-vermelha corresponde à parte mais externa do menisco, rica em vasos sanguíneos. Já a zona branca-branca está localizada mais internamente, onde não há suprimento sanguíneo. Entre essas duas áreas, temos a zona vermelha-branca, uma região intermediária que ainda possui algum fluxo sanguíneo e, portanto, uma capacidade limitada de cicatrização.

Entender essa divisão é fundamental, pois a localização da lesão influencia diretamente na capacidade de cicatrização e, consequentemente, no resultado da cirurgia.

Além disso, para definirmos a melhor conduta de tratamento, é interessante conhecer um pouco sobre o histórico das abordagens para lesões do menisco. Isso nos permite identificar erros cometidos no passado e evitar repeti-los, garantindo tratamentos mais eficazes e seguros.

Antigamente, os cirurgiões tiravam o menisco inteiro quando a pessoa tinha uma lesão, porque se achava que eles não eram importantes, mas com o passar dos anos descobriram que a pressão na superfície articular aumentava muito quando se tirava o menisco, e em pouco tempo o joelho desenvolvia artrose.

Naquela época, não se tinha o conhecimento que temos hoje. Achava-se que o menisco era apenas uma “cartilagenzinha” dentro do joelho, cuja única função parecia ser causar dor e desconforto.

Quais os sintomas da lesão de menisco?

Os principais sintomas de uma lesão de menisco são:

Dor na linha articular;
Dor em movimentos de torção;
Estalidos no joelho;
Dor atrás do joelho ao dobrar;
Sensação de sair do lugar, que pode ser confundida com lesão de ligamento;
E pode ter bloqueio, ou seja, limitação do movimento e travamento do joelho, que costuma acontecer em lesões em alça de balde.

*É possível ver mais ou menos, onde o menisco fica para você entender onde que ele costuma doer.*

Como é feito o diagnóstico?

Para fazer o diagnóstico da lesão do menisco é preciso entender os sintomas do paciente, o exame físico do joelho e complementar com um exame de imagem, para assim, confirmar a hipótese.

O melhor exame de imagem para confirmar a lesão do menisco é a ressonância magnética. Com a ressonância magnética a gente consegue avaliar em detalhes o tipo de lesão que a pessoa teve, e outras lesões associadas que são muito comuns, como por exemplo uma lesão ligamentar ou de cartilagem.

*Relembre como é o formato do menisco, repare que ele é mais grosso por fora e fininho por dentro.*

Imagens do menisco

Vamos olhar mais uma vez o menisco normal dentro do joelho, assim é possível visualizar melhor na ressonância e e entender as lesões que vou mostrar depois.

A imagem abaixo da ressonância corta o joelho desse jeito:

Quando analisamos o menisco em uma ressonância magnética, ele aparece como um triângulo totalmente preto, como você pode observar nesta imagem com a visão frontal do joelho. Um detalhe interessante é que conseguimos ver um menisco de cada lado do joelho.

Nesta imagem ampliada, é possível observar com mais clareza o formato de um menisco normal. Note que ele fica posicionado entre os dois ossos, mas não se estende completamente para dentro, ao contrário do menisco do outro lado.

O menisco do outro lado é um menisco discóide, que fica quase totalmente entre o fêmur e a tíbia na parte externa, lateral. Essas 2 linhas são para comparar o tamanho do menisco normal, à esquerda, e para o discóide à direita.

Apesar de parecer que o menisco discóide protege mais, ele tem muito mais chance de machucar, porque ocupa uma parte que não deveria ter menisco e sofre muita pressão entre os ossos.

Essa outra imagem de ressonância a seguir, é uma vista lateral do joelho, pegando o menisco mais ou menos no meio também, mas de lado como mostra a linha vermelha.

Repare nos 2 triângulos que representam os dois pontos, parte da frente e atrás do mesmo menisco.

Quais as diferenças entre os vários tipos de lesão?

Classificando as lesões, temos as traumáticas, que geralmente são rupturas em um menisco saudável e são mais comuns em adultos jovens, e as lesões degenerativas, que costumam ocorrer em adultos um pouco mais velhos.

Além disso, podemos classificar as lesões de acordo com o tipo que o paciente apresenta:

Lesão vertical longitudinal, que segue o sentido do menisco (representada em preto).
Lesão radial, que corta o menisco de forma transversal (representada em vermelho).

Ou uma horizontal, que separa o menisco em uma parte de cima e de baixo, representada nessa outra imagem em vermelho.

Entenda melhor com imagens

Para você entender melhor essas imagens, aqui estão três imagens de ressonância mostrando lesões radiais diferentes.

A primeira olhando de frente, uma lesão no corno posterior do menisco medial. A segunda olhando por cima, uma lesão mais anterior no menisco lateral. E a terceira, olhando de lado, uma lesão mais no corpo do menisco.

Abaixo é uma lesão radial em um menisco mais degenerado, percebe-se que a borda dessa lesão é menos regular e é possível ver uma lesão de cartilagem acima dela.

Aqui uma imagem de uma lesão vertical no corno posterior vista em uma imagem de lado do joelho, já com um pouco de artrose.

Essa mostra uma lesão vertical longitudinal, que é representada por essa linha olhando de baixo para cima, por onde o probe entra.

*Lesão vertical sendo manipulada pelo probe*

E aqui uma imagem lateral do joelho de uma lesão horizontal, no corno posterior do menisco medial.

E outra imagem de ressonância olhando de frente. A lesão é esse risco branco dentro do menisco.

Aqui uma lesão que era mais complexa, e nessa parte é possível ver a lesão horizontal presente na artroscopia do joelho.

A lesão em flap horizontal é parecida com a lesão horizontal, mas ela separa só uma parte do menisco que fica instável, geralmente para cima.

Aqui uma imagem de ressonância de uma lesão em flap deslocado, com comportamento parecido com uma alça de balde.

E a visualização por artroscopia?

Na artroscopia dessa mesma lesão, vemos um caso mais difícil de identificar, pois trata-se de uma lesão predominantemente horizontal, como uma lesão em flap. Nesse caso, a parte superior do menisco se soltou da cápsula. Na imagem, você pode observar a parte solta para o centro do joelho, mostrando como ela está degenerada e instável.

Já nesta outra imagem, temos um exemplo de lesão complexa, onde um flap do menisco se torceu para cima. Esse tipo de lesão também é uma fonte significativa de desconforto para o paciente. Infelizmente, um menisco como esse não teria boa cicatrização apenas com uma sutura.

A lesão em bico de papagaio é uma lesão oblíqua, combinação de uma lesão vertical longitudinal e radial.

E dependendo do corte da ressonância, é possível observar esses dois tipos de imagem, de lesão vertical radial e longitudinal, confundindo as vezes no diagnóstico.

A alça de balde do menisco medial

Precisamos entender a temida lesão em alça de balde. Esse tipo de lesão nada mais é que uma lesão vertical longitudinal maior, a parte interna fica mais solta e pode deslocar para o meio do joelho, travando-o, igual um calço de porta.

Abaixo estão imagens de ressonância magnética que ilustram esse tipo de lesão. Elas mostram uma parte do menisco em sua posição normal e outra parte deslocada para a região central do joelho. Na visão superior, destacamos em vermelho o contorno do menisco para facilitar a identificação:

*Menisco luxado na vista axial do joelho*

Olha o joelho de frente na ressonância conseguimos ver bem a lesão em alça de balde, na parte mais externa do menisco vemos a parte ainda íntegra e na parte mais interna a porção solta do menisco medial.

Olhando de lado o joelho, com o sinal do duplo LCP, vemos o ligamento cruzado posterior mais para cima com a seta vermelha, e o menisco luxado embaixo, com a seta amarela.

Nesta imagem, é possível observar como o joelho fica por dentro com esse tipo de lesão. Note como o menisco se deslocou para o meio do joelho, posicionando-se à frente dos ligamentos cruzados.

Ao olhar para o local onde o menisco deveria estar, vemos que praticamente não sobrou nada dele em sua posição original. Felizmente, neste caso, conseguimos realizar uma sutura.

Lesão complexa

E por fim, o paciente pode ter uma lesão complexa, igual a essa dentro do círculo vermelho.

Aqui uma imagem de ressonância de um menisco degenerado com uma lesão complexa, ele tem traços em mais de um plano. Compare com o menisco do outro lado do joelho.

Além disso, podemos encontrar, um menisco só com degeneração sem uma ruptura, cistos em volta do menisco e ainda variação anatômica, como o menisco discóide, que ao invés de ter uma forma de “C”, ele parece mais um disco cobrindo quase toda a superfície da tíbia daquele lado.

Nessa imagem, temos um menisco degenerado sem lesão. Repare que o formato dele esta normal, mas começa a soltar uns “fiapos”, igual uma calça jeans usada.

Precisamos também determinar exatamente qual parte do menisco foi afetada, o que é essencial para o cirurgião. Isso porque a técnica cirúrgica varia de acordo com a localização da lesão.

Como o menisco é dividido?

O menisco é dividido em três partes principais, que podem ser explicadas de forma bem simples. Imagine as linhas vermelhas que o separam em regiões distintas: o corpo, localizado na parte central (em azul), e as extremidades, conhecidas como corno anterior e corno posterior (representadas em verde).

Na ponta do corno anterior e posterior, o menisco se fixa na tíbia pela sua raiz, apontado pelas setas vermelhas.

E em volta dele, fixa-se na tíbia e na cápsula articular pelos ligamentos meniscotibiais. Às vezes você pode encontrar no laudo como uma lesão na junção meniscocapsular, essa lesão bem na beirada do menisco, em volta dele.

Outro ponto fundamental ao analisar a ressonância é verificar se o menisco está extruso — ou seja, deslocado para fora da articulação — e por quanto tempo isso está ocorrendo. Essa informação é essencial para entender a gravidade da situação.

Assim, é essencial avaliar se o paciente apresenta lesões associadas em outras estruturas do joelho. Por exemplo, lesões no ligamento cruzado ou na cartilagem do mesmo lado da lesão meniscal podem influenciar diretamente na escolha do melhor tratamento.

Além disso, é importante avaliar o alinhamento dessa perna, se a pessoa tem um joelho mais arqueado, como por exemplo um joelho varo ou valgo. Porque esses fatores podem agravar a lesão do menisco e acelerar o desgaste da articulação se não forem tratadas.

Lesões de ligamento e de menisco

Quando o paciente apresenta uma lesão em algum ligamento, como o cruzado anterior, a instabilidade resultante no joelho, junto com os movimentos anormais, acaba sobrecarregando o menisco medial. Isso pode levar ao surgimento de novas lesões ou agravar aquelas já existentes.

Por isso, optar por um tratamento conservador para o menisco, sem corrigir a instabilidade ligamentar, aumenta significativamente as chances de insucesso. Por outro lado, quando realizamos a cirurgia para reparar o menisco e, ao mesmo tempo, reconstruímos o ligamento cruzado, as chances de cicatrização do menisco aumentam significativamente.

Arqueamento das pernas e lesão meniscal

Agora, falando sobre o alinhamento da perna, segue um caso real como exemplo:

Essa paciente chegou ao meu consultório com dor no menisco medial do joelho direito. Ao avaliá-la, percebi que o joelho parecia arqueado. Desta forma, solicitei uma radiografia panorâmica. Com esse exame, conseguimos identificar que o peso do corpo estava sendo distribuído de forma desproporcional, passando em maior parte pela região interna (medial) do joelho, exatamente onde estava a lesão do menisco.

Se eu tivesse tratado apenas a lesão do menisco, o resultado provavelmente seria insatisfatório, pois a distribuição de carga no joelho dela não era proporcional nem uniforme.

No caso dessa paciente, o tratamento ideal incluiu, além da cirurgia para reparar o menisco, uma osteotomia valgizante. Esse procedimento corrigiu o alinhamento da perna, reduzindo a sobrecarga sobre o menisco e melhorando significativamente o equilíbrio das forças no joelho.

Por outro lado, se ela tivesse uma lesão no menisco na parte de fora, que é menos sobrecarregada nesse joelho, pode ser que não precisasse nem de cirurgia neste momento.

Lesões de cartilagem e menisco

Falando agora sobre a cartilagem: quando o paciente apresenta uma lesão de cartilagem na mesma região do joelho onde está a lesão do menisco, o problema se torna ainda mais sério. Nesse caso, é fundamental preservar o máximo possível do menisco, pois, como vimos antes, ele desempenha um papel importante na proteção da cartilagem articular. Como você deve ter percebido, não é simples individualizar o tratamento para a lesão do menisco.

Quais os tratamentos indicados?

Podemos considerar 3 caminhos para seguir no tratamento da sua lesão de menisco: o tratamento não cirúrgico, o tratamento cirúrgico de meniscectomia, que vai remover uma parte do menisco e a sutura, ou seja, dar pontos no menisco, costurar ele.

Como já expliquei, remover o menisco não é uma boa ideia, pois isso pode acelerar significativamente o desenvolvimento de artrose no joelho.

Por isso, nosso objetivo sempre será preservar o máximo possível do menisco. Mesmo em casos em que realizamos uma meniscectomia, o foco é proteger e manter a parte saudável do menisco.

Lesões agudas causadas por traumas, em geral, apresentam uma melhor capacidade de cicatrização. Por outro lado, lesões degenerativas têm uma capacidade de cicatrização mais limitada, o que exige um cuidado ainda maior na abordagem.

Se o paciente tem uma lesão mais periférica no menisco, ou seja, na zona vermelha-vermelha, a chance de cicatrização de uma sutura é melhor, e as lesões que estão na parte mais de dentro do menisco, na zona branca-branca, a chance de cicatrização é pior.

Então se o paciente tem uma lesão estável com boa chance de cicatrização, ou tem uma lesão degenerativa do menisco, como por exemplo, uma simples degeneração, uma lesão horizontal ou uma lesão complexa ou se o paciente já tem artrose, eu sempre prefiro iniciar com tratamento conservador.

Nesses casos, muitas vezes é melhor ter o menisco machucado, do que não ter menisco. É possível complementar com tratamentos biológicos, como alguns tipos de infiltração, para tentar atrasar a evolução da artrose diminuindo o atrito e dor nesse joelho.

*Retirada de células mesenquimais da medula óssea*

Quando a intervenção cirúrgica é indicada?

Raramente indico uma cirurgia de menisco para pacientes com artrose no joelho.

As exceções são casos em que o paciente apresenta uma lesão no menisco medial com extrusão, onde o menisco se desloca e fica preso entre a tíbia e o ligamento colateral medial, causando muita dor. Outra situação é quando há um flap meniscal instável, que provoca dor constante e até bloqueio no movimento do joelho.

Essas condições podem ser vistas nas imagens de ressonância:

Nesses casos, o menisco já não cumpre mais sua função de proteção e apenas causa dor ao paciente. Se o tratamento clínico não trouxer melhora, pode ser indicada uma artroscopia para remover o fragmento do menisco que está causando o incômodo.

Na imagem a seguir, mostro uma meniscectomia no joelho. Durante o procedimento, utilizamos a lâmina de shaver para retirar a parte comprometida do menisco. Em seguida, realizamos a regularização e a cauterização do restante utilizando uma ponteira de radiofrequência.

*Regularização do menisco com radiofrequência*

O primeiro corte é de uma lesão degenerativa radial, que não melhorou com o tratamento conservador e essa segunda, daquela lesão complexa degenerativa com flap, que estava incomodando muito o paciente e estava associada a uma lesão do cruzado e de cartilagem com corpo livre.

É importante explicar que, mesmo após o tratamento, pode acontecer de a dor não melhorar completamente ou até voltar, já que esse paciente apresenta um quadro de artrose no joelho.

E quando operar de urgência o menisco?

Se o paciente tem uma alça de balde, luxada, ou seja, deslocada para o meio do joelho, consideramos como uma urgência na ortopedia, é preciso internar e fazer a cirurgia o quanto antes possível.

Sempre que possível, buscamos realizar a sutura do menisco para preservá-lo. Nesta imagem, mostro uma sutura de alça de balde que realizei.

*Sutura all inside de lesão em alça de balde do menisco*

*Lesão em alça de balde do menisco suturada*

É preciso operar rápido as alças de balde luxadas, por 2 principais motivos:

O primeiro deles é porque o paciente fica com esse joelho travado que vai causando limitação, atrapalhando em qualquer atividade diária, inclusive para caminhar.

Além disso, quanto mais cedo realizarmos a cirurgia, maiores são as chances de salvar o menisco. Lesões agudas possuem uma melhor capacidade de cicatrização. No entanto, se não reposicionarmos a parte deslocada do menisco, ela acaba sendo macerada pela compressão entre os dois ossos durante os movimentos do joelho e a caminhada do paciente.

Com o passar do tempo, isso reduz significativamente nossas chances de preservar o menisco, tornando necessário realizar uma meniscectomia — ou seja, remover a parte comprometida — em vez de reposicioná-la e suturá-la.

Outras lesões de menisco e seu tratamento

As melhores lesões para cicatrizar quando a gente sutura o menisco, são as lesões verticais longitudinais maiores. Além disso, as melhores indicações para a sutura são lesões na zona vermelha-vermelha, até 3 mm da margem do menisco e lesões agudas em pacientes jovens.

Vale destacar dois pontos importantes: lesões localizadas entre o menisco e a cápsula articular, conhecidas como lesões meniscocapsulares, geralmente apresentam uma boa capacidade de cicatrização.

Devido a essa característica, é possível tentar um tratamento conservador, especialmente se a lesão for pequena. Em alguns casos, essas lesões podem até cicatrizar espontaneamente.

Agora, se o paciente fez o tratamento conservador direito e continua com dor, algum sintoma mecânico, como por exemplo estalos no joelho ou a lesão aumentou de tamanho com o tempo, é melhor considerar a cirurgia. Com o tempo pode virar uma lesão de alça de balde. Principalmente se o paciente pratica esportes com movimento de torção do joelho.

Lesões de raiz e lesões radiais

As lesões de raiz e lesões radiais em pacientes mais jovens, principalmente sem artrose, são piores para cicatrizar com a sutura, mas como elas são lesões muito graves, porque funcionam como se o paciente não tivesse menisco, valem a pena operar.

Lesões de raiz ou radiais completas fazem o menisco perder sua função, deslocando-se para fora do joelho, funcionando como se não tivesse menisco. Em lesões pequenas na região branca-branca, regulariza-se a borda para evitar que a lesão progrida, como estabilizar uma rachadura no para-brisa de um carro.

Em lesões maiores que atingem a região vermelha-vermelha (mais vascularizada), regularizamos a parte interna e suturamos a parte externa, que tem maior chance de cicatrização.

As lesões em bico de papagaio, oblíqua e a lesão com flap instável, geralmente a ponta solta fica movimentando, saindo do lugar e dando dor no paciente, então é comum precisar operar, porque muitas vezes o tratamento conservador não evolui bem.

Lesões pequenas

Nesses casos se a lesão é pequena e mais central pode fazer a meniscectomia, tirando só essa parte do menisco e protegendo o restante dele, ou se ela for uma lesão maior e mais na parte externa do menisco pode tentar a sutura, principalmente se for uma lesão aguda em um paciente jovem.

É importante lembrar que a avaliação durante a artroscopia é fundamental e pode mudar a conduta na hora.

Agende uma avalição inicial com o Dr. Oliver Ulson

Toda lesão precisa ser operada?

Nem toda lesão de menisco precisa ser operada. Em alguns casos, a cirurgia pode até piorar a situação, como ocorre, por exemplo, com lesões degenerativas do menisco, especialmente em pacientes com artrose.

Por outro lado, existem lesões que demandam intervenção cirúrgica para preservar ao máximo a estrutura do menisco e garantir sua funcionalidade pelo maior tempo possível. Nesses casos, optamos por abordagens como a meniscectomia parcial ou a sutura meniscal.

Entre as lesões que frequentemente necessitam de tratamento cirúrgico estão as verticais longitudinais, as lesões de raiz, além das lesões radiais e oblíquas.

Existem lesões que geralmente precisam de cirurgia porque os sintomas dificilmente melhoram sem intervenção. É o caso, por exemplo, da lesão em alça de balde e das lesões com flaps instáveis, que podem causar dor, bloqueio articular e limitação do movimento do joelho.

Além disso, essas lesões aumentam o atrito na cartilagem, acelerando o desgaste e agravando o quadro. Também há lesões que estão em uma zona intermediária: a maioria dos pacientes melhora sem cirurgia, mas, em alguns casos, os sintomas persistem e a intervenção cirúrgica acaba sendo necessária. Assim, é necessário avaliar o paciente como um todo, e não só o laudo da ressonância magnética.

Tratamento das lesões de menisco

O tratamento das lesões de menisco evoluiu muito ao longo dos anos. Antes, removia-se todo o menisco; depois, apenas a parte lesionada; hoje, há mais indicações para suturas e abordagens conservadoras. Estudos avançam em transplantes e substitutos de menisco, tornando essencial procurar um médico experiente em artroscopia e atualizado nas técnicas mais modernas.

Como vocês puderam perceber, é fundamental ter um sólido conhecimento teórico para indicar o tratamento mais adequado a cada paciente, além de habilidade técnica em artroscopia para alcançar os melhores resultados. Reconstruir um menisco inteiro por artroscopia é um processo desafiador e exige muita dedicação.

Para saber mais sobre a cirurgia do menisco e outros assuntos ligados a ortopedia, acesse o meu canal no YouTube. Sou o Dr. Oliver Ulson, médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Realizo também atendimentos em meu consultório particular em São Paulo e Alphaville e por telemedicina.

Entre em contato com o Dr. Oliver Ulson

Lesão de Menisco: Quando precisa operar, como é a cirurgia e quais os tipos?