Lesão de Menisco: Principais tratamentos não cirúrgicos

A lesão de menisco é uma das queixas mais frequentes que recebo no consultório de pacientes com dor no joelho. Encontrar uma lesão de menisco em uma ressonância magnética é algo muito comum, especialmente em pessoas com mais de 40 anos. No entanto, apenas uma pequena parte dessas lesões realmente exige cirurgia.

Se você sente dor no joelho que piora ao caminhar, agachar ou torcer a articulação, e desconfia que pode estar relacionada a uma lesão de menisco, este artigo é especialmente para você!

Saiba mais sobre o tratamento conservador do menisco, incluindo: quais lesões devem ou não ser operadas, os riscos de não operar uma lesão cirúrgica ou operar uma que não precisa, como prevenir lesões de menisco. Além dos princípios do tratamento não cirúrgico, os exercícios recomendados e evitados, além das abordagens mais modernas para evitar a cirurgia.

Qual é a importância do menisco?

No joelho, existem 2 meniscos, o medial que fica na parte de dentro e o lateral que fica na parte externa. O menisco funciona mais ou menos como um coxim, entre os ossos do fêmur e tíbia.

Auxilia para aumentar a superfície de contato entre a cartilagem do fêmur e da tíbia e para absorver impactos no joelho, diminuindo muito o atrito e desgaste da cartilagem, protegendo o joelho da artrose.

Sempre que possível, buscamos preservar o máximo do menisco saudável, esse é o principal objetivo da cirurgia: proteger a parte saudável do menisco e aliviar a dor do paciente. Por isso, evitamos a cirurgia quando ela não oferece um benefício claro para o menisco ou para o paciente.

É importante lembrar que muitas pessoas convivem sem dor, mesmo com uma lesão de menisco. Assim, a presença de dor não é, por si só, uma indicação imediata de cirurgia, certo?

Quem pode fazer a cirurgia?

Para começarmos entendendo como escolher e individualizar a conduta, é preciso entender os tipos de lesão do menisco.

Podemos classificar em lesões traumáticas, que geralmente são as rupturas em um menisco sadio, comuns em adultos jovens. Já as lesões degenerativas, mais comuns adultos um pouco mais velhos.

Além disso, a classificação é de acordo com o tipo de lesão que o paciente teve: o paciente pode ter uma lesão vertical longitudinal, no sentido do menisco (em preto), ou radial (em vermelho).

Ou uma horizontal, que separa o menisco em uma parte de cima e de baixo, representada nessa outra imagem em vermelho.

Entenda melhor através de imagens

Para você entender melhor, seguem essas três imagens de ressonância mostrando lesões radiais diferentes.

A primeira olhando de frente, uma lesão no corno posterior do menisco medial. A segunda olhando de cima, uma lesão mais anterior no menisco lateral. E a terceira, olhando de lado, uma lesão mais no corpo do menisco.

Essa foto é de uma lesão radial em um menisco mais degenerado, repare que a borda dessa lesão é menos regular e é possível ver uma lesão de cartilagem acima dela.

Essa imagem de uma lesão vertical no corno posterior vista em uma imagem de lado do joelho, já com um pouco de artrose.

A imagem mostra uma lesão vertical longitudinal, visível como uma linha de baixo para cima, com o probe posicionado no centro da lesão.

E aqui uma imagem lateral do joelho de uma lesão horizontal, no corno posterior do menisco medial.

E outra imagem de ressonância olhando de frente. A lesão é esse risco branco dentro do menisco.

Aqui uma lesão que era mais complexa, e nessa parte é possível ver a lesão horizontal presente, vista pela artroscopia.

A lesão em flap horizontal é parecida com a lesão horizontal, mas ela separa só uma parte do menisco que fica instável, geralmente para cima.

Aqui uma imagem de ressonância de uma lesão em flap, deslocado com comportamento parecido com uma alça de balde.

Imagem artroscopia

Imagem de artroscopia mostrando uma lesão horizontal em flap, com a parte superior desprendida da cápsula e deslocada para o meio do joelho. Em outra imagem, observa-se uma lesão complexa em flap torcido para cima, também gerando grande desconforto ao paciente.

A lesão em bico de papagaio é uma lesão oblíqua, combinação de uma lesão vertical longitudinal e radial.

Dependendo do corte da ressonância, podem aparecer imagens de lesão vertical radial ou longitudinal, o que pode causar confusão no diagnóstico.

Entenda a lesão em alça de balde do menisco

A temida lesão em alça de balde nada mais é que uma lesão vertical longitudinal maior, que a parte interna fica mais solta e pode deslocar para o meio do joelho, travando-o, igual um calço de porta.

Os exames de ressonância mostram uma lesão em que parte do menisco permanece na posição normal, enquanto outra está deslocada para o centro do joelho. Na visão superior, o contorno do menisco é destacado em vermelho para facilitar a identificação.

Na imagem, é possível ver o menisco luxado olhando de frente, nessa sequência de três imagens. Aquele risco ou bolinha preta com a seta apontando não era para estar lá, é interessante comparar com o outro menisco do mesmo joelho, que esta normal.

O interior do joelho com esse tipo de lesão mostra o menisco deslocado para o centro, à frente dos ligamentos cruzados, deixando sua posição original quase sem tecido. Felizmente, foi possível realizar a sutura do menisco com sucesso.

E por fim, o paciente pode ter uma lesão complexa, geralmente degenerativa, igual a essa dentro do círculo vermelho.

Nessa imagem de ressonância de um menisco degenerado, é possível reparar como ele tem traços em mais de um plano. Compare com o menisco oposto.

Podem ocorrer meniscos degenerados sem ruptura, cistos periféricos ou variações anatômicas, como o menisco discóide, em formato de disco em vez de “C”.

A imagem abaixo mostra um menisco degenerado sem lesão, com formato normal, mas soltando “fiapos”, semelhante a uma calça jeans desgastada.

Podemos determinar ainda, que parte do menisco que foi afetada dependendo de onde foi a lesão, podendo mudar a técnica cirúrgica ou a forma que a pessoa deve fazer ou não os exercícios, caso não faça cirurgia.

Quais as partes do menisco?

Essa parte é relativamente simples de explicar, o menisco é separado em 3 partes, divididas aqui pelas linhas vermelhas: o corpo que é meio dele, em azul, e o corno anterior e posterior, que são as 2 pontas dele, em verde.

Na ponta do corno anterior e posterior, o menisco se fixa na tíbia pela sua raiz, onde eu aponto com as setas vermelhas.

E em volta dele, ele se fixa na tíbia e na cápsula articular pelos ligamentos meniscotibiais. Assim, às vezes você pode encontrar um laudo com lesão na junção meniscocapsular, que é essa lesão bem na beirada do menisco, em volta dele.

Outro aspecto importante que devemos avaliar na ressonância é se o menisco está extruso, ou seja, deslocado para fora da articulação, e por quanto tempo ele apresenta essa condição. Essa análise é fundamental para entender a gravidade da lesão e orientar o tratamento adequado.

Além disso, podemos classificar o menisco com base na sua vascularização. Como você pode observar na imagem, o suprimento sanguíneo do menisco vem de fora para dentro. Os vasos sanguíneos, destacados em preto na parte esquerda da imagem, mostram claramente essa característica.

Geralmente só 10 a 30% do menisco tem vasos sanguíneos que representa até 3 a 4mm da parte externa.

Como é separado?

Então, ele é separado de fora para dentro em 3 zonas: vermelha-vermelha, que tem boa chance de cicatrização, branca-branca, que fica mais na parte central e tem uma capacidade baixa de cicatrização e entre as duas, a zona vermelha-branca, com uma capacidade intermediária de cicatrizar.

Outro fator essencial na hora de determinar o melhor tratamento para o menisco é avaliar se o paciente apresenta lesões associadas em outras estruturas do joelho, como, por exemplo, uma lesão do ligamento cruzado ou uma lesão na cartilagem do mesmo lado da lesão meniscal. Essas condições podem influenciar diretamente na abordagem terapêutica.

Também é fundamental analisar o alinhamento da perna, verificando se o paciente possui um joelho mais arqueado, como no caso de um joelho varo (arqueado para fora) ou valgo (arqueado para dentro). Esse alinhamento pode impactar tanto a progressão da lesão quanto o sucesso do tratamento escolhido.

Esses fatores podem agravar a lesão do menisco, e acelerar o desgaste da articulação se não forem tratadas.

O que acontece nos casos de lesões de ligamentos?

Se o paciente tem uma lesão de algum ligamento, como por exemplo o cruzado anterior, a instabilidade que fica no joelho, e o movimento anormal, sobrecarregam o menisco medial, levando a lesões novas ou piorando as lesões que o paciente já tinha.

A tendência é que o resultado do tratamento conservador do menisco, sem tratar a instabilidade ligamentar, tem mais chance de dar errado. Por outro lado, quando opera-se um menisco e reconstrói o ligamento cruzado rompido, a chance de cicatrização do menisco é muito maior.

Alinhamento da perna

Para entender a importância do alinhamento das pernas, segue um relato de caso.

Uma paciente veio ao meu consultório queixando-se de dor no menisco medial do joelho direito. Durante a avaliação, notei que o joelho dela parecia arqueado.

Solicitei uma radiografia panorâmica, que revelou um detalhe importante: o peso do corpo estava sendo distribuído de forma desigual, concentrando-se muito mais na parte interna do joelho, ou seja, na região medial, exatamente onde a paciente apresentava a lesão no menisco.

Se eu tivesse tratado apenas a lesão do menisco, o resultado provavelmente seria insatisfatório, já que a distribuição de carga no joelho dela não era proporcional nem uniforme.

Nesse caso, o tratamento ideal foi combinar a cirurgia do menisco com uma osteotomia valgizante, que corrige o alinhamento da perna e reduz a sobrecarga sobre o menisco medial. Por outro lado, se a lesão estivesse no menisco lateral, que sofre menos sobrecarga nesse tipo de alinhamento, talvez nem fosse necessária uma cirurgia imediata.

Quando o paciente apresenta uma lesão de cartilagem na mesma região do joelho onde há a lesão do menisco, o problema se torna mais grave. Nesses casos, é essencial preservar ao máximo o menisco, já que, como vimos antes, ele desempenha um papel fundamental na proteção da cartilagem articular.

Como vocês podem perceber, individualizar o tratamento da lesão do menisco não é uma tarefa simples. Porém, vou organizar agora todo o raciocínio e as informações que expliquei até aqui, para deixá-las mais claras e objetivas.

Tratamento não cirúrgico e o cirúrgico

Como mostrei para vocês, remover o menisco não é uma boa ideia, pois isso pode acelerar significativamente o desenvolvimento de artrose no joelho. Por isso, nosso objetivo é sempre preservar o máximo possível do menisco. Mesmo nas cirurgias de meniscectomia, o objetivo é proteger a parte saudável que ainda resta.

De modo geral, lesões mais agudas, causadas por traumas, tendem a ter uma melhor capacidade de cicatrização. Já as lesões degenerativas apresentam uma capacidade de cicatrização mais limitada.

Se o paciente tem uma lesão mais periférica no menisco, ou seja, na zona vermelha-vermelha, a chance de cicatrização é melhor. As lesões que estão na parte mais de dentro do menisco, na zona branca-branca, a chance de cicatrização é pior.

Se o paciente apresenta uma lesão estável no menisco com boa chance de cicatrização ou uma lesão degenerativa, como uma simples degeneração, uma lesão horizontal, uma lesão complexa ou até mesmo já tem sinais de artrose, eu costumo optar inicialmente pelo tratamento conservador. Nesses casos, muitas vezes é melhor manter o menisco, mesmo lesionado, do que removê-lo completamente.

Além disso, é possível complementar o tratamento com abordagens biológicas, como infiltrações específicas, que ajudam a retardar a evolução da artrose, reduzindo o atrito e aliviando a dor no joelho.

Quando a cirurgia de menisco é indicada?

É raro indicar a cirurgia de menisco em um paciente com artrose no joelho, as exceções são quando o paciente tem uma lesão do menisco medial, com extrusão, e está entre a tíbia e o ligamento colateral medial, ficando pinçado nesse lugar e dando muita dor, ou quando tem algum flap meniscal instável, causando dor e bloqueio no joelho.

É possível observar nessas imagens de ressonância.

Nesse caso o menisco não está mais fazendo função de proteção e só está causando dor nesse paciente, se ele não melhorou com tratamento clínico pode ser feita uma artroscopia para tirar o pedaço do menisco que está incomodando. Pode ser que não melhore ou volte a doer, porque esse paciente já tem artrose.

E quando sempre opera?

Se o paciente tem uma alça de balde luxada, ou seja, deslocada para o meio do joelho, a gente considera como uma urgência na ortopedia, precisa internar e fazer a cirurgia o quanto antes possível.

Sempre que possível, buscamos realizar a sutura do menisco para preservar sua função. É fundamental operar rapidamente as alças de balde luxadas por dois motivos principais:

• Limitação funcional: O paciente fica com o joelho travado, o que causa grandes dificuldades nas atividades diárias, inclusive para caminhar, comprometendo a qualidade de vida.
• Preservação do menisco: Quanto antes realizarmos a cirurgia, maior é a chance de salvar o menisco, já que as lesões agudas apresentam uma capacidade maior de cicatrização. Se a parte deslocada do menisco não for reposicionada, ela acaba sendo macerada pela compressão constante entre os dois ossos durante os movimentos do joelho, agravando a lesão.

Quando isso acontece, a chance de salvar o menisco diminui, tornando necessária uma meniscectomia, ou seja, a remoção da parte lesionada, em vez de reposicioná-la e suturá-la.

Se o paciente realizou o tratamento conservador adequadamente, mas continua apresentando dor, sintomas mecânicos, como estalos no joelho, ou se a lesão aumentou de tamanho com o tempo, é importante considerar a cirurgia.

Isso porque, com o tempo, a lesão pode se agravar, comprometendo ainda mais a função do menisco. Essa situação é especialmente preocupante em pacientes que praticam esportes com movimentos de torção no joelho, já que esses movimentos aumentam o risco de piora da lesão.

Quais as lesões com maior potencial de cicatrização?

As lesões com maior potencial de cicatrização após a sutura do menisco são as verticais longitudinais, aquelas localizadas na zona vermelha-vermelha (até 3 mm da borda vascularizada do menisco) e as lesões agudas, especialmente em pacientes jovens.

Duas observações: as lesões que ficam entre o menisco e a cápsula da articulação, que a gente chama de lesão meniscocapsular, também tem uma boa capacidade de cicatrização. Essas lesões têm uma boa capacidade de cicatrização e são mais estáveis, assim, dá para tentar um tratamento conservador inicialmente, principalmente se a lesão for pequena. Nesses casos, às vezes, elas podem cicatrizar sozinhas.

As lesões de raiz e lesões radiais em pacientes mais jovens, principalmente sem artrose, são piores para cicatrizar com a sutura, mas como elas são lesões muito graves, porque elas funcionam como se o paciente não tivesse menisco, valem também a pena operar.

As lesões em bico de papagaio, oblíqua e a lesão com flap instável, geralmente a ponta solta fica movimentando, saindo do lugar e dando dor no paciente, então é comum precisar operar, porque muitas vezes o tratamento conservador não dá certo.

Por que não operar logo de cara?

Como vocês viram, operar uma lesão degenerativa do menisco logo de cara, principalmente no paciente com artrose, pode tirar a pouca proteção que ele tem no joelho, acelerando a artrose.

Enquanto outras lesões, como as lesões verticais longitudinais, as lesões de raiz, as lesões radiais e oblíquas, principalmente em adultos jovens, necessitam intervenção cirúrgica para preservar o máximo de menisco possível, por mais tempo. Evitando que essa lesão aumente de tamanho com o tempo.

Outras lesões são operadas porque dificilmente o paciente melhora dos sintomas sem a cirurgia, como por exemplo a lesão em alça de balde e as lesões com flaps instáveis, que causam dor, bloqueio e limitação do movimento do joelho, além disso, aumentam o atrito na cartilagem acelerando o desgaste.

Também existem lesões que ficam em uma zona intermediária: a maioria dos pacientes se recupera bem sem cirurgia, mas alguns acabam não melhorando e precisam de intervenção cirúrgica. É interessante observar como o tratamento das lesões do menisco tem evoluído ao longo dos anos.

Por que, em alguns casos, é tão difícil aliviar a dor? O que pode estar faltando para que você finalmente melhore?

O que você precisa entender é o seguinte, fisioterapia decente não se resume a ultrassom, TENs e 2-3 exercícios. É preciso seguir um protocolo de reabilitação principalmente se quer exigir mais o seu joelho, ou fazendo atividade física ou porque continua acima do peso.

Essa ideia de “você pode” ou “não pode” fazer determinado exercício por causa de uma lesão de menisco é, na verdade, uma meia verdade. Na fase aguda de uma lesão de menisco, o principal objetivo é reduzir o inchaço, aliviar a dor e recuperar a mobilidade do joelho, enquanto trabalhamos para manter a contração muscular o máximo possível, sem sobrecarregar a articulação. Às vezes a pessoa fica 1-2 semanas só nisso.

Após a fase inicial, os exercícios são realizados com dificuldade progressiva, e o retorno completo ao esporte pode levar de 2 a 3 meses, embora caminhar normalmente aconteça antes.

Assim como na escola ou muitos jogos, é necessário cumprir etapas para avançar.

A fisioterapia não funciona para cicatrizar o seu menisco, para isso existem outros tratamentos médicos. O objetivo da fisioterapia é diminuir a sobrecarga no menisco, na medida que você fortalece os músculos que estabilizam a articulação do joelho e melhora a propriocepção, que nada mais é do que a nossa consciência corporal e equilíbrio.

É por isso que muitas pessoas acabam se frustrando: tentam pular várias etapas e vão direto para o fortalecimento muscular e equilíbrio, o que frequentemente resulta em novas lesões.

Se você pega um exercício que viu no YouTube e começa a praticá-lo por conta própria, pode acontecer de você ainda não estar preparado para realizá-lo ou o exercício ser insuficiente para ajudá-lo a retornar ao esporte ou às atividades que deseja.

Entenda os princípios por trás dos exercícios

No início, o foco é garantir um movimento livre da articulação, sem dor ou inchaço, enquanto mantemos o máximo possível da contração muscular.

Nessa etapa, terapias analgésicas, como ultrassom, TENS e gelo, podem ser bastante úteis. Com ou sem a ajuda de um fisioterapeuta, o paciente deve começar a tentar esticar e dobrar o joelho o máximo possível, sem adicionar peso. Além disso, é importante realizar exercícios de movimentação da perna deitado, com o joelho esticado, movendo a perna em todas as direções: para cima, para baixo e para os lados.

Próxima etapa

Quando o paciente já estiver bem adaptado a essa etapa, ele pode progredir para a próxima fase da fisioterapia. Nessa nova etapa, os exercícios se tornam mais desafiadores, visando fortalecer ainda mais os principais grupos musculares envolvidos.

O foco estará em intensificar o trabalho do quadríceps, responsável por estender o joelho; dos isquiotibiais, que auxiliam na flexão do joelho; dos adutores e abdutores do quadril, que garantem estabilidade e controle dos movimentos laterais; e da panturrilha, essencial para o equilíbrio, a mobilidade e absorção do impacto.

É muito importante fortalecer todos esses músculos, principalmente os músculos abdutores do quadril, o quadríceps e os músculos da panturrilha, porque os abdutores do quadril dão o alinhamento mecânico da perna quando caminhamos e o quadríceps e os músculos da panturrilha que absorvem o impacto quando a gente pisa.

Quando a dor diminui, podem ser incluídos exercícios de academia, mas é comum que o paciente precise fortalecer a musculatura estabilizadora do quadril por algumas semanas.

Se o paciente estiver bem, ou seja, com força adequada e uma boa ativação muscular, é possível progredir para os exercícios de propriocepção, ou seja, para melhorar o equilíbrio, prevenindo que a pessoa faça movimentos errados e torções no joelho, sem querer.

Geralmente esses exercícios são feitos com paciente apoiado em uma perna só, ou exercício numa plataforma instável, como por exemplo uma cama elástica, ou no bosu, que é aquela bola suíça pela metade.

Só então o paciente vai começar a treinar os exercícios direcionados para o esporte, por exemplo aqueles treinos físicos de deslocamento para um futebol ou um voleibol, e treinos funcionais de corrida.

Quais exercícios não deve fazer na academia?

Como você percebeu, tudo depende da sua capacidade física de estabilizar a articulação durante o exercício.

Se você tenta realizar um exercício unilateral, ou seja, usando uma perna de cada vez, e percebe que ela está instável ou “bamba”, isso aumenta significativamente o risco de machucar o menisco novamente. Isso pode acontecer, por exemplo, ao executar movimentos como afundo, avanço ou agachamento búlgaro, que exigem maior controle e equilíbrio.

Você também pode se machucar em exercícios como leg press ou agachamento com ambas as pernas, caso a execução esteja incorreta. Um erro comum ocorre em pessoas com valgo dinâmico — quando os joelhos “entram para dentro” durante o movimento — e rotação interna do joelho, o que sobrecarrega a articulação e aumenta o risco de lesões.

Não tem coisa pior para o menisco do que o movimento combinado axial, ou seja, de compressão e a rotação. É como a maioria das pessoas machuca o joelho, pode reparar.

Em relação à amplitude do movimento, se você tem uma lesão meniscal mais para a parte da frente, esticar totalmente o joelho com carga vai ser pior para o seu menisco.

Lesões na parte posterior do menisco tendem a ser mais exigidas com maior flexão do joelho, e o limite seguro costuma ser cerca de 90°. No entanto, pessoas com lesão degenerativa no corno posterior, com boa execução e ótimo preparo físico, muitas vezes conseguem passar desse ângulo sem dor.

O que pode ser feito para complementar o tratamento desse menisco, antes de pensar em uma artroscopia do joelho?

Atualmente, a ortopedia tem avançado cada vez mais no estudo das terapias biológicas, com objetivo de ajudar no processo de cicatrização de algumas lesões, ou pelo menos na melhora da função e da dor dos joelhos, acelerando o processo de recuperação e evitando uma cirurgia.

Como por exemplo, tratamentos com ondas de choque focal, ácido hialurônico, células mesenquimais da medula óssea, entre outros.

Para saber mais sobre o tratamento sem cirurgia e a cirurgia do menisco ou outros assuntos ligados a ortopedia, acesse o meu canal no YouTube.
Sou o Dr. Oliver Ulson, médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Realizo também atendimentos em meu consultório particular em São Paulo, Alphaville e por telemedicina.