Lesões da articulação patelofemoral


Índice

1. Lesões da articulação patelofemoral
2. Anatomia da articulação patelofemoral (PF) X Instabilidade Patelofemoral
3. Avaliação clínica nos pacientes com doenças patelofemorais
4. Tratamento das lesões patelofemorais
5. Conclusão – articulação patelofemoral
6. Referências

1. Lesões da articulação patelofemoral

Articulação patelofemoral (femoropatelar), é constituída por dois ossos: o fêmur, o osso longo da coxa, e a patela também conhecida como rótula, ou popularmente “bolacha do joelho“.

Antigamente pensava-se que a patela não tinha tanta função para articulação do joelho, sendo realizada com mais frequência a remoção da mesma. Com o passar do tempo percebeu-se que esses pacientes que não tinham mais a patela, apresentavam perda significativa da função do joelho. Estudos realizados mais adiante concluíram que a patela promovia um aumento da força do quadríceps em 20 a 50%, ao funcionar como uma alavanca para o mesmo.

O pleno funcionamento desta articulação é extremamente importante para a função dos membros inferiores, pois ela centraliza e distribui as forças do mecanismo extensor do joelho – musculo quadríceps (músculo da região anterior da coxa), responsável por estender o joelho. Desta forma, pacientes que apresentam lesões nesta articulação vão referir dor significativa e limitação para atividades diárias como se levantar de uma cadeira, subir e descer escadas, caminhar e permanecer em pé.

As lesões da articulação patelofemoral podem acometer todo e qualquer tipo de indivíduo, desde indivíduos recém-nascidos com deformidades congênitas, pacientes jovens com instabilidade patelofemoral ou luxações traumáticas, até idosos com artrose nesta articulação.

Podemos separar de forma mais ampla estas patologias em (Dejour, Lion):
– traumáticas
– infecciosas
– tumorais
– síndrome rotuliana dolorosa
– displasia patelofemoral “luxante”

2. Anatomia da articulação patelofemoral (PF) X Instabilidade Patelofemoral

Para a estabilidade adequada desta articulação e seu pleno funcionamento, dependemos de congruência adequada entre os ossos, alinhamento adequado do mecanismo extensor do joelho, estabilizadores estáticos e estabilizadores dinâmicos. A avaliação de todas essas estruturas é fundamental para o diagnóstico e a indicação correta do tratamento.

A congruência articular entre a patela e o fêmur ocorre pelo encaixe da convexidade da região posterior da patela com a concavidade da superfície articular anterior do fêmur conhecida como tróclea. Alterações na relação entre essas superfícies, como superfície da troclea rasa ou plana, variação no tamanho das facetas articulares da patela ou da tróclea, favorecem o deslocamento para os lados.

indice-patelar-normal

patela normal

O alinhamento adequado do mecanismo extensor do joelho diz respeito as forças musculares atuantes na patela que podem alterar o trajeto da mesma, com resultantes de força lateral favorecendo a lateralização da patela e consequente luxação ou sub luxação. Variações no comprimento do ligamento patelar podem também interferir no encaixe adequado entre os ossos, conhecido como altura patelar.

indice-patela-subluxada

patela subluxada

Estabilizadores estáticos são aqueles que dão estabilidade à articulação sem necessitar de contração ou movimento ativo, geralmente são ligamentos, superfícies articulares, tendões e meniscos. Os estabilizadores dinâmicos, como o próprio nome diz, necessitam de contração ativa para a estabilização do movimento, estes são habitualmente músculos.

Os principais estabilizadores estáticos são:

– tendão quadricipital
– ligamento patelar
– retináculo medial e lateral do quadríceps
– ligamentos patelo-femoral medial (LPFM) e lateral (LPFL)

Obs: o LPFM é responsável por mais de 50% da estabilidade medial (interna) da patela

Os principais estabilizadores dinâmicos são os músculos que compõem o quadríceps (vasto lateral vasto medial, vasto intermédio e reto femoral), com especial importância para o vasto medial oblíquo.

3. Avaliação clínica nos pacientes com doenças patelofemorais

A avaliação do paciente começa pela história clínica, procurando entender a queixa, duração e evolução dos sintomas. É importante notar se é uma história com um evento traumático associado como em uma entorse do joelho, se o paciente apresenta dor aguda ou crônica, se ocorreu deslocamento da patela, quantas vezes ele ocorreu e em quais circunstâncias ele ocorreu.

O paciente pode se queixar de sintomas de dor e desconforto na parte da frente do joelho, que pode estar associado quando permanece longos períodos sentado, conhecido como sinal de cinema. Podem ainda referir dores e desconforto ao agachar, subir e descer escadas, na realização de atividades físicas e esportivas.

Outros sintomas recorrentes são crepitação (que são aqueles rangidos sentidos pelo paciente), derrame articular (popularmente conhecido como água no joelho), falseio e sintomas de “falha” momentânea.

No exame físico procuramos avaliar e comparar sempre com o lado oposto, em busca de assimetrias. Podem ser vistas deformidades de rotação dos membros inferiores e da própria patela, muitas vezes direcionada para dentro, ou deslocada para fora (geralmente associada a limitação de movimento). É importante também analisar o alinhamento do mecanismo extensor, como comentado previamente.

Podemos realizar alguns testes físicos provocativos para avaliar a estabilidade, dor e mobilidade na articulação. Um dos testes mais úteis é o teste de apreensão patelar: neste teste é feito uma lateralização da patela com joelho dobrado em 20º a 30º de flexão e o paciente vai apresentar apreensão nos casos de instabilidade patelar. No teste de Zohlen e teste de Rabot é realizada uma pressão na parte anterior do joelho e são utilizados para avaliar quadros dolorosos, comumente presentes em lesões de cartilagem como a condromalácia patelar.

Um teste muito útil utilizado para avaliar dinamicamente a função do membro inferior é o do agachamento sobre uma perna só. Este teste é muito utilizado para avaliar o valgo dinâmico do membro inferior, frequentemente presente em quadros de condromalácia patelar, bursite trocantérica e quadros de dor lombar. Quando positivo este teste, observamos o joelho “ir para dentro” associada a uma “queda” da pelve para o outro lado.

Na avaliação clínica através de exames de imagem utilizamos as radiografias, ressonância magnética e tomografia computadorizada, cada uma com suas indicações.

– Radiografias: pode ser utilizada em lesões traumáticas, para identificar o deslocamento da patela, bem como fraturas associadas. Também pode ser indicada em casos sem histórico de trauma, para avaliar a anatomia óssea, na imagem de perfil avaliarmos a altura da patela e na vista axial de patela observamos a congruência articular.

– Tomografia: é comumente utilizada para avaliar as relações ósseas, da congruência articular e alinhamento do mecanismo extensor no joelho. Ela permite também avaliar fraturas, da mesma forma que a radiografia.

Tomografia-com-subluxacao-da-patela

Tomografia com subluxação da patela

– Ressonância Magnética: este exame é mais indicado para avaliar lesões em estruturas não ósseas, como ligamentos, tendões, músculos e cartilagem.

ressonancia-mostrando-a-ruptura-do-tendao-patelar
Ressonância de ruptura do tendão patelar

4. Tratamento das lesões patelofemorais

As opções de tratamento para os distúrbios patelofemorais incluem:
– Medicações analgésicas para todos os quadros dolorosos
– Condroprotetoras, nos casos de lesões de cartilagem
– Viscossuplementação com ácido hialurônico, para lesões de cartilagem
– Fisioterapia, procurando corrigir desequilíbrios musculares
– Terapia de ondas de choque, para casos de tendinites e outras tendinopatias
– Tratamento cirúrgicos minimamente invasivos ou procedimentos abertos

Cirurgia-de-Codvilla-para-lesao-cronica-do-tendao-quadriceps

Cirurgia de Codvilla para lesão crônica do tendão quadríceps

As doenças mais comuns nesta região são:
– condromalácia patelar
– tendinite patelar ou do quadríceps

Reparo-cirurgico-da-lesao-do-quadriceps

– luxação da patela

Reconstrucao-do-ligamento-patelofemoral-medial-em-luxacao-do-joelho

– instabilidade patelofemoral

Osteotomia-da-TAT-para-realinhar-o-mecanismo-extensor-do-jelho

– lesões traumáticas do mecanismo extensor
(clique nos tópicos para saber mais sobre cada uma delas)

5. Conclusão – articulação patelofemoral

Como vimos, os distúrbios da articulação da patela com o fêmur apresentam uma gama muito grande de variações e quando presentes devem ser tratados o mais precocemente por um especialista em cirurgia do joelho, pois suas implicações a longo prazo podem ser incapacitantes. Felizmente, boa parte desses pacientes melhora significativamente com tratamentos conservadores, como fisioterapia, condroprotetores, viscossuplementação e terapia de onda de choque. Para um bom resultado com esses tratamentos o diagnóstico adequado e indicação são fundamentais.

6. Referências:

–Articulação patelofemoral (em inglês)

–Biomecânica da articulação patelofemoral (em inglês)

–Doenças patelofemorais (em inglês)

–Reconstrução do ligamento patelofemoral medial

–Estudo da Articulação Patelofemoral por Ressonância Magnética

–Sindrome de Dor Patelofemoral (em espanhol)