Lesões do menisco
Índice
1. Introdução a lesão do menisco
2. Mas o menisco, o que é?
3. Qual a função do menisco?
4. Quais tipos de lesões meniscais e seus fatores de risco
5. Diagnóstico das lesões meniscais
5.1 Sintomas da lesão do menisco
5.2 Exame físico da lesão de menisco
5.3 Lesão no Menisco – Exames Complementares
5.4 Tratamento da lesão meniscal
5.5 Quais as indicações de cirurgia do menisco
5.6 O que acontece se não operar o menisco
5.7 Quais os tipos de cirurgia para o menisco
5.8 Como é a recuperação da meniscectomia e da sutura meniscal
5.9 Quanto custa a cirurgia de menisco (sutura X meniscectomia)
5.10 Quais as principais e possíveis complicações
6. Conclusão
7. Referências
1. Introdução a lesão do menisco
Menisco, o que é???
A cirurgia do menisco está entre as lesões mais comumente operadas do joelho. A técnica utilizada é por artroscopia (utiliza uma câmera e pinças específicas) que permitem realizar a sutura do menisco ou a meniscectomia (retirada de parte do menisco), sem a necessidade de grandes incisões (cortes).
2. Mas o menisco, o que é?
Os meniscos são estruturas semicirculares de fibrocartilagem, com inervação e vascularização parcial, localizadas entre os côndilos femorais e tibiais do joelho. Eles estão pares (menisco medial e lateral) e recobrem até dois terços da superfície articular da tíbia.
Para entendermos os diferentes tipos de lesões meniscais devemos antes entender sua função quando normal..
3. Qual a função do menisco?
Como comentado anteriormente, eles estão sempre aos pares, chamados de menisco medial (na parte interna) e menisco lateral (parte externa), entre o fêmur e a tíbia.
Os meniscos exercem diversas funções no joelho, como nutrição articular, diminuição do atrito (aumento de congruência articular), absorção do impacto, estabilidade (menisco medial) e propriocepção (percepção no espaço e equilíbrio).
Diferentemente da cartilagem articular, o menisco é inervado e vascularizado (no terço exterior), desta forma, pode ser doloroso quando existe uma lesão no menisco e tem algum potencial de cicatrização dependendo da região.
O menisco é uma estrutura dinâmica que se movimenta durante a flexão e extensão do joelho acompanhando os côndilos femorais. Com a flexão do joelho eles se deslocam para trás e com a extensão deslocam para frente. Durante os movimentos rotacionais eles apresentam movimento assimétrico.
O menisco lateral apresenta uma mobilidade duas vezes maior que o medial, acomodando melhor durante o movimento e apresentando uma incidência menor de lesão meniscal.
4. Quais tipos de lesões meniscais e seus fatores de risco
Bom, agora que você sabe o que é menisco, vamos aprofundar mais sobre o assunto…
As lesões meniscais (CID-10 S83.2) são classificadas de inúmeras formas, uma das mais utilizadas divide-se em: lesões longitudinais, horizontais, em flap, radial e degenerativa (ref. Ortopedia e Traumatologia, 4º edição). Existem ainda lesões complexas, associadas a cistos, lesões de raiz e em rampa (ramp lesion); e variações congênitas como o menisco discóide.
A títulos didáticos eu prefiro agrupar em lesões traumáticas e lesões degenerativas…
Um paciente com lesão meniscal degenerativa, muitas vezes não refere um episódio desencadeante. Diferentemente, os pacientes com lesões agudas, referem algum episódio de trauma ou movimento com início dos sintomas.
Habitualmente a ruptura aguda do menisco ocorre por movimentos torcionais e angulares, durante atividades físicas ou quedas. Pacientes com lesões agudas com o passar dos anos e episódios repetidos de trauma, podem evoluir para uma lesão complexa ou degenerativa. Da mesma forma, um menisco degenerado, por ser mais frágil, é suscetível a uma ruptura por um trauma banal do dia-a-dia.
É importante diferenciar lesões associadas como dos ligamentos ou da cartilagem articular, pois podem interferir no tratamento.
5. Diagnóstico das lesões meniscais
5.1 Sintomas da lesão do menisco
Entre os sintomas mais comuns da lesão do menisco podemos citar a dor, o derrame articular (inchaço), limitação do movimento ou bloqueio, até falseio e perda de força. Pacientes com quadro agudo de inflamação no menisco podem apresentar dor, sem uma lesão em sua estrutura propriamente dita, desta forma, pode ocorrer melhora dos sintomas após o uso de antiflamatório, gelo e repouso.
Ao examinar os pacientes com suspeita de alguma lesão de menisco, podemos observar sintomas de dor ou estalido, ao realizar movimentos rotacionais, movimentos de flexão, extensão e compressão.
A rotura do menisco medial é a mais comum, pois ele apresenta menos mobilidade que o menisco lateral. Esses pacientes costumam apresentar dor na parte interna do joelho.
5.2 Exame físico da lesão de menisco
Os testes mais utilizados para avaliar a lesão do menisco são os testes de Bragard, McMurray, Steimann segundo e Appley. Todos eles são testes que envolvem a rotação do joelho e palpação dos meniscos, nestas situações é possível sentir um estalido ou dor referida pelo paciente. Existem ainda outros testes, mas na prática clínica são menos utilizados, como os testes da “marcha do pato”, Payr, Helfet e Merke.
É fundamental, realizar também outros exames para avaliar a presença de lesões associadas de ligamentos, principalmente quando existe histórico de trauma no joelho.
5.3 Lesão no Menisco – Exames Complementares
Além da história e exame físico direcionados, onde atingimos cerca de 70-80% da suspeita diagnóstica, devemos realizar exames auxiliares para a confirmação das lesões meniscais e diagnosticar lesões associadas.
Radiografia do menisco
A radiografia pode ser solicitada para avaliar o comprometimento ósseo, principalmente descartando fraturas em casos traumáticos agudos, pois é um exame barato, rápido, não invasivo e de fácil acesso. Entretanto, não permite a avaliação da lesão do menisco.
Ressonância magnética do menisco
A ressonância magnética do joelho é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, identificando o padrão de lesão no menisco, local e as lesões associadas de ligamentos e cartilagem articular.
5.4 Tratamento da lesão meniscal
O tratamento inicial dos pacientes com lesão de menisco consiste em repouso relativo (não realizar atividades que desencadeiam os sintomas), gelo, medicações antinflamatórias, analgésicas e a fisioterapia. Essa abordagem tem dois princípios: tratar dos sintomas e permitir a cicatrização da lesão.
Lesões longitudinais estáveis menores que 1,0cm na periferia do menisco apresentam alto potencial de cicatrização sem cirurgia!
Apesar de estudos mostrarem que o menisco se regenera em algumas circunstâncias, é importante citar que, para a melhora dos sintomas, não é necessário propriamente que ocorra a cicatrização. Muitos pacientes que atendo nas clínicas de São Paulo e Barueri referem melhora após fortalecimento e estabilização adequada da articulação, apesar da ruptura do menisco.
A artroscopia é o tratamento cirúrgico de escolha para as lesões que não evoluem bem com o tratamento conservador. As cirurgias abertas caíram em desuso após o desenvolvimento da técnica minimamente invasiva artroscópica.
5.5 Quais as indicações de cirurgia do menisco
As principais indicações para a cirurgia do menisco são a persistência dos sintomas após o tratamento conservador adequado e uma lesão em alça de balde luxada.
Como vimos anteriormente, o menisco é fundamental para a saúde articular do joelho, desta forma, procuramos preserva-lo ao máximo. Mesmo assim alguns pacientes não têm resposta satisfatória do tratamento conservador, sendo indicada a artroscopia.
As lesão em alça de balde é um tipo específico de lesão longitudinal extensa onde a parte livre interna do menisco desloca para o interior da articulação bloqueando o joelho. Nos casos onde a alça está luxada e não retorna ao local normal, deve-se realizar a artroscopia o mais rápido possível.
5.6 O que acontece se não operar o menisco
Supondo que o paciente apresente uma das indicações acima de cirurgia e não realize o tratamento cirúrgico, existem dois possíveis desfechos. Conforme já discutido acima, os pacientes com lesões estáveis podem evoluir com persistência dos sintomas ou piora progressiva, conforme a lesão progride com o passar o tempo.
Nos casos de lesão em alça de balde luxada, o paciente pode apresentar bloqueio articular ou limitação do movimento, limitação de apoiar o membro e a alça pode fazer pressão sobre a cartilagem articular levando a lesão da mesma, predispondo também à artrose.
5.7 Quais os tipos de cirurgia para o menisco
Existem basicamente dois tipo de cirurgias do menisco, a meniscectomia e a sutura do menisco, ambas realizadas por via artroscópica.
A meniscectomia é a remoção da parte machucada do menisco, ela pode ser parcial ou total. Hoje evita-se ao máximo a remoção de todo o menisco, pois ele é fundamental para a plena função do joelho e sua “durabilidade”. O ideal é remover o mínimo necessário e regularizar o restante sadio.
A sutura meniscal é indicada para casos específicos, pois quando não bem indicada e realizada, a chance de insucesso aumenta muito. A sutura do menisco tem como objetivo preservar o mesmo, aproveitando seu potencial de cicatrização.
Como o menisco apresenta capacidade de cicatrização apenas na sua margem externa e é submetido a sucessivas forças durante o movimento, alguns pré-requisitos precisam ser respeitados para que se possa indicar a sutura: lesões agudas (menos de 2 meses), longitudinais instáveis (que deslocam), maiores que 1,0cm e periféricas, consistem nas principais indicações da sutura do menisco. A associação da sutura do menisco com a reconstrução do ligamento cruzado anterior aumenta também a chance de cicatrização.
A cirurgia é feita com raquianestesia mais sedação e demoram em média entre 30min a 1h30min, de acordo com a complexidade do caso. A sutura costuma demorar um pouco mais que a meniscectomia, pois trata-se de um procedimento mais delicado e complexo. O tempo médio de internação é de 12-24h, sendo muitas vezes realizada em day clinics (hospitais-dia).
5.8 Como é a recuperação da meniscectomia e da sutura meniscal
Tratando-se de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, com dois ou três pequenos cortes no joelho, a recuperação da artroscopia é rapida. Nos casos de meniscectomia, o paciente é liberado para apoiar o membro e movimentar o joelho conforme tolerar, desde o primeiro dia pós operatório. A muleta é utilizada nos primeiros dias e entre 07 a 15 dias o paciente costuma estar andando sem as mesmas. Alguns indivíduos conseguem retornar ao esporte com 01 a 02 meses, dependendo da evolução na fisioterapia.
Por outro lado, a sutura do menisco necessita de condições mais favoráveis para a sua plena cicatrização. Desta forma, o paciente não pode apoiar peso excessivo na perna operada bem como não pode flexionar totalmente o joelho por pelo menos 06 semanas. A fisioterapia e recuperação é mais cautelosa, demorando em média 4 a 6 meses para retornar ao esporte, com segurança.
Assim, mesmo em situações onde existe chance de bons resultados com a sutura meniscal, alguns paciente optam pela meniscectomia, devido ao seu menor tempo de recuperação. Essa situação é mais evidente em atletas profissionais, que todo tempo vale ouro!
A imobilização não é necessária nos casos de meniscectomia, mas pode ser indicada nos casos de sutura.
5.9 Quanto custa a cirurgia de menisco (sutura X meniscectomia)
Os custos médicos são muito variáveis, de acordo com a disponibilidade do plano de saúde, nível de experiência e gravidade do caso. Da mesma forma, os custos hospitalares podem variar muito de acordo com a estrutura.
Sem dúvida os custos são maiores na sutura meniscal, pois os implantes mais modernos e melhores são importados, podendo chegar a custar 6 mil reais cada dispositivo de fixação (as vezes são necessário dois ou três para uma lesão maior).
5.10 Quais as principais e possíveis complicações
A taxa de complicações na artroscopia de menisco é baixíssima em frequência, mas os tipos são os mesmos que existem nas outras cirurgias ortopédicas: infecção, trombose, limitação do movimento, persistência da dor, lesão de vasos e nervos, além das complicações anestésicas.
6. Conclusão
Como vimos, o menisco é fundamental para a função e durabilidade do joelho. Sempre que possível procuramos tratar de forma conservadora (sem cirurgia). Nos casos onde não há melhora da queixa, está indicado o tratamento cirúrgico. As duas principais técnicas são a sutura do menisco ou a meniscectomia. Os fatores que vão ditar a opção do tratamento dependem da característica das lesões meniscais e do perfil do paciente.
Espero que tenha ajudado com suas dúvidas, agora você sabe o que é menisco e suas principais lesões. Se você persiste com alguma dúvida sobre os meniscos, ligamentos cruzados, cartilagem, traumatologia e ortopedia geral, estarei feliz em poder ajudar, escreva nos comentários abaixo.
7. Referências (em inglês):
Insall e Scott – Cirurgia do Joelho
Tratamentos não-cirurgicos para lesões meniscais (em inglês)
Artroscopia meniscal vs Meniscotomia (em inglês)