Lesões do Ligamento Colateral Medial (LCM)

O ligamento colateral tibial, ou mais conhecido como ligamento colateral medial, como o próprio nome diz, é o principal estabilizador da parte medial do joelho, ou seja, a face interna do mesmo. Ele proporcionar estabilidade, quando o joelho é forçado para dentro e é um dos ligamentos mais comumente lesionados nesta articulação, felizmente a grande maioria das vezes, seu tratamento é de forma não cirúrgica.

Anatomia do Ligamento Colateral Medial

A região interna (medial) do joelho possui três camadas de tecidos: a profunda (camada III), a intermediária (II) e a superficial (I). O ligamento colateral medial é a estrutura dominante nessa região do joelho. Ele conecta os ossos do fêmur e da tíbia, possuindo uma porção superficial (camada II) e uma profunda (camada III).

A principal parte do ligamento é a sua porção superficial, respondendo por 57% da estabilidade em valgo com 5 graus de flexão do joelho e 78% da estabilidade com 20 graus de flexão.

Mecanismo de Trauma do Ligamento Colateral Medial

As lesões do LCM podem ocorrer por traumas diretos, indiretos ou combinados. O mais comum ocorre quando o joelho é forçado para dentro (estresse em valgo), e o fêmur roda internamente em relação a tíbia, quando essa está fixa ao chão, com aproximadamente 30 graus de flexão do joelho ou além.

As lesões ocorrem mais comumente em esportes de contato e que realizam movimentos de pivô e rotação do corpo, como futebol, basquete, handebol e lutas.

Avaliação Clínica

O mecanismo de trauma gera alta suspeita clínica para lesão do ligamento colateral medial, e o exame físico permite direcionar o diagnóstico e tratamento. Os pacientes habitualmente referem desconforto, dor e inchaço na parte interna do joelho, podendo ser local ou difusa. É necessário a realização do teste de estresse em valgo, com joelho em extensão e 30 graus de flexão, visando avaliar a integridade do ligamento colateral tibial e da cápsula póstero medial, outra importante estrutura da região interna do joelho.

Classificação

A lesão pode ser classificada em três graus, quando realizados os testes acima (estresse em valgo 0º e 30º de flexão):

Grau I –  estiramento do ligamento colateral medial com abertura medial da articulação entre 0 e 5 mm.

Grau II –  abertura medial entre 5 e 10 mm.

Grau III –  abertura medial maior que 10 mm.

Exames complementares

Os dois principais exames que são utilizados na avaliação dos pacientes com suspeita de lesão do ligamento colateral medial são a radiografia e a ressonância magnética.

– Radiografia:  solicitados os exames na incidência de frente, perfil e axial de patela; procurando identificar incongruências ósseas avulsões e fraturas osteocondrais (osso + cartilagem). Eventualmente podem ser indicadas radiografias com stress visando avaliar aberturas anormais da articulação.

– Ressonância magnética: exame de escolha e padrão-ouro para avaliar e quantificar a ruptura do LCM. A ressonância magnética também permite identificar lesões associadas, comumente encontradas em lesões grau III como, dos outros ligamentos (ligamento colateral lateral, ligamento cruzado anterior e ligamento cruzado posterior), meniscos e do mecanismo extensor do joelho.

Tratamento – ligamento colateral medial do joelho

O tratamento da lesão ligamento colateral medial é baseado na sua gravidade:

– Grau I –  o grau I é considerado um entorse do ligamento com estiramento de suas fibras mas mantendo a integridade do mesmo, desta forma, a recuperação costuma ser mais rápida. O paciente deve evitar esforços no joelho lesionado, realizar crioterapia (gelo local), medicações analgésicas e eventualmente fisioterapia. O imobilizador removível do tipo Brace, pode ser utilizado no quadro inicial a fim de minimizar a dor e desconforto. O imobilizador pode e deve ser removido para realização de fisioterapia quando indicada.

– Grau II – no grau II ocorre uma lesão parcial do ligamento e estiramento do remanescente do mesmo, dessa forma, a recuperação e reabilitação se faz de forma mais demorada. Nestes casos, o tratamento segue de forma semelhante a lesão grau I, em relação ao gelo, repouso e analgésicos.  O que irá mudar no grau II é um período mais prolongado de imobilização com o Brace, e protocolo de fisioterapia individualizado.

– Grau III – neste estágio de lesão, ocorre uma lesão total do ligamento colateral medial e eventualmente de outras estruturas que estabilizam de forma secundária a região interna do joelho.

Podem incluir, como comentado anteriormente, lesões dos ligamentos cruzado anterior, ligamento cruzado posterior e do canto póstero-medial, as lesões do ligamento colateral lateral e canto posterolateral, são menos frequentes nesses casos.

Existe certa controvérsia e particularidades em relação ao tratamento cirúrgico ou conservador nas lesões grau III, entretanto, pode ser  simplificada da seguinte forma:  lesões isoladas sem instabilidade rotatória, o tratamento optado é o conservador com uso do imobilizador por períodos de seis a oito semanas;  quando existe a presença de lesões associadas, ou instabilidade rotatória, fraturas por avulsão óssea ou interposição dificultando a cicatrização ligamentar, pode ser indicado o tratamento cirúrgico.

Lesão crônica – Reconstrução do ligamento colateral medial do joelho

Alguns pacientes persistem com dor mesmo após a realização, de forma adequada, do tratamento conservador. Esses pacientes podem referir dois principais sintomas: dor e instabilidade (falseio). Quando o paciente apresenta um joelho instável, referido pela queixa e exame físico do paciente, deve-se pensar no tratamento cirúrgico, visando a reconstrução do ligamento colateral medial do joelho e tratamento de lesões associadas.

Os casos onde o paciente persiste com dor crônica sem instabilidade referida ou identificada ao exame físico, procura-se tentar o tratamento com fisioterapia, acupuntura e analgesia. Algumas terapias em desenvolvimento e estudo para a indicação nas lesões crônicas do ligamento colateral medial são a infiltração com ácido hialurônico, o plasma rico em plaquetas (PRP) e terapia de onda de choque. Todas elas com resultados promissores mas ainda em estudo, até o presente momento. Vale ressaltar que o PRP está liberado no Brasil apenas para fins de pesquisa.

Conclusão

Como discutido anteriormente, a lesão ligamento colateral tibial apresenta alta prevalência, principalmente em esportes de contato, mas felizmente a minoria dos pacientes tem necessidade de realizar um tratamento cirúrgico. O diagnóstico precoce e conduta adequada são fundamentais para um bom desfecho destes pacientes.