Ligamento Cruzado Anterior: Como tratar sem cirurgia?

A lesão do ligamento cruzado anterior, ou LCA, é uma das principais queixas entre os pacientes jovens do meu consultório. Realmente, muitas vezes os pacientes com lesão do LCA, precisam passar por cirurgia, mas felizmente têm exceções e você não quer ser uma dessas pessoas que operou o joelho sem precisar.

Saiba mais sobre o tratamento conservador do cruzado anterior, o tratamento não cirúrgico, incluindo quais paciente que não precisam operar. Quais são os princípios do tratamento não cirúrgico da lesão do ligamento cruzado, incluindo orientação sobre os exercícios indicados e contraindicados, necessidade ou não de joelheiras e as melhores e piores atividades físicas para quem tem a lesão do LCA.

Em primeiro lugar, frequentemente recebo pacientes em consultas de segunda opinião que, infelizmente, passaram por cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior sem real necessidade. Alguns deles desenvolveram sequelas do procedimento, enquanto outros, mesmo sem sequelas, enfrentaram todo o processo de recuperação cirúrgica e continuam com dores no joelho.

Por outro lado, também atendo pacientes que deveriam ter optado pela cirurgia há alguns anos, mas adiaram a decisão. Como consequência, muitos apresentam lesões mais graves no joelho, algumas delas irreversíveis, como danos à cartilagem ou lesões extensas no menisco.

Os tratamentos das lesões do LCA vêm evoluindo continuamente e tendem a avançar com novas tecnologias e abordagens terapêuticas.

Qual a importância dos ligamentos cruzados e qual é o objetivo de indicar uma cirurgia?

Cada joelho possui dois ligamentos cruzados, que são estruturas semelhantes a fitas extremamente resistentes localizadas no centro da articulação. Esses ligamentos têm a função essencial de conectar os ossos do fêmur e da tíbia, garantindo estabilidade ao joelho.

Nas imagens, o ligamento cruzado anterior está indicado pela seta vermelha e o posterior pela seta amarela, com ambas as estruturas destacadas em verde.

Vista anterior / Vista posterior dos cruzados anterior e posterior

Os ligamentos cruzados garantem a estabilidade entre o fêmur e a tíbia, evitando frouxidão e sobrecarga nas demais estruturas do joelho.

Principalmente para tíbia não ir para a frente e para trás e falsear em movimentos de torção.

Imagine que o joelho funciona como uma engrenagem, se uma das rodas denteadas esta frouxa, com jogo, ela vai desgastando muito mais rápido.

Então, quando a pessoa tem uma lesão de um ligamento e não trata direito, começa a acontecer um desgaste do menisco e da cartilagem, acelerando a artrose. Por isso, depois de algumas semanas após a lesão, pacientes não sentem dor no joelho mesmo com o ligamento rompido, sentindo eventualmente só um pouco de falseio no joelho.

A dor começa aparecer quando começa a forçar, desgastar as outras partes do joelho, o melhor momento para tratar é antes de chegar nesse ponto.

Como fazer a avaliação de um paciente com lesão do LCA e determinar se precisa ou não de cirurgia?

Neste artigo, parto do princípio de que você já recebeu o diagnóstico confirmado de ruptura do ligamento cruzado, como se estivéssemos em uma consulta de retorno.

Para definir quem deve e não deve operar, precisa-se levar em consideração vários critérios. Aqui não é tem uma ordem de importância, tudo isso se leva em consideração!

Primeiro fator é a idade, quanto mais jovem, mais tempo vai ficar com um joelho sem cruzado, aumentando muito o risco de lesão de outras partes, e por consequência maior o risco de artrose precoce.

Imagine duas pessoas iguais, mesma idade, nível de atividade etc. As duas com 60 anos. Só que uma rompeu o LCA com 20 anos e esse joelho ficou instável por 40 anos e a outra rompeu com 55 anos e ficou só 5 anos sem o LCA.

Qual joelho você acha que desgastou mais quando ela chegou aos 60?

A que rompeu mais cedo não é verdade? Então, quanto mais jovem, pior será ficar sem o LCA.

Segundo ponto, nível de atividade. Imagine duas pessoas iguais, que romperam o cruzado com a mesma idade, tem o mesmo peso, mas uma joga futebol e a outra vídeo game.

Quem você acha que vai gastar mais esse joelho? A pessoa mais ativa, não é verdade? Porque ela vai ficar forçando muito mais uma articulação instável. Então quanto mais ativa a pessoa, mais importante é reconstruir esse ligamento.

E o tipo de atividade também muda muito. Uma pessoa que faz esportes como tênis, futebol e basquete, exigem muito mais da estabilidade do joelho, do que uma pessoa que só faz bicicleta, musculação e natação, sem mudanças de direção bruscas e impacto.

Além disso, é fundamental avaliar a queixa de instabilidade do paciente, ou seja, se apresenta falseio ou não nesse joelho.

É importante avaliar se o paciente percebe episódios de falseio e comparar o joelho lesionado com o saudável para verificar sua estabilidade.

Estudos sobre o tratamento do cruzado anterior

Uma cientista aprofundou muito essa questão e separou os pacientes em dois grupos, aqueles que se adaptaram bem à lesão do LCA, chamados de “copers” e aqueles que não se adaptaram, que foram chamados de “non-copers”.

Então, algumas pessoas se adaptam bem mesmo com a lesão do LCA e ainda conseguem voltar a fazer esportes, mesmo sem o ligamento, mas é preciso tomar cuidado com essas publicações, porque essas pessoas tiveram um risco mais alto de lesões associadas com o passar do tempo.

Esses estudos são essenciais para evitar a indicação de cirurgias, mas é importante que sejam aplicados de forma criteriosa. Além disso, ao considerar o melhor tratamento para uma pessoa com lesão no LCA, é fundamental avaliar o grau da lesão no ligamento cruzado anterior – se é parcial ou total – e levar em conta outras lesões associadas presentes no joelho.

Como lesão de menisco, outros ligamentos, cartilagem e um joelho com artrose. Nesse mesmo item eu incluo uma avaliação do alinhamento das pernas. Todos esses fatores prejudicam a evolução do paciente, assim, é preciso pesar muito nisso quando for indicar o tratamento.

A lesão pode aumentar?

Por exemplo, se o paciente tem uma lesão de menisco a chance é grande dessa lesão aumentar com o tempo se não reconstruir o cruzado junto. Ou se o paciente tem junto uma lesão de ligamento colateral, ele possui uma chance maior do joelho ficar muito instável, “saindo do lugar”.

Em pacientes mais velhos com artrose prévia à ruptura, a reconstrução cirúrgica pode não ser indicada, pois a dor pode persistir devido à própria artrose.

Então, é preciso ponderar tudo isso que eu falei em uma balança. Quanto mais ativo, jovem e instável o joelho, maior a indicação de cirurgia. E quanto mais velho, sedentário e firme esse joelho, optamos por não operar.

O ideal é uma avaliação individualizada, ponderando sempre os riscos e benefícios entre os dois tratamentos.

Perceba que eu não entrei tanto no mérito do risco cirúrgico, isso porque é uma cirurgia feita por artroscopia, com recuperação muito rápida e baixo risco de complicações, então medo da cirurgia eu acho besteira na maioria das vezes, supondo que você não tem várias doenças sérias, o que é a minoria dos pacientes com lesão do LCA.

Operando com triangulação do joelho

Mas qual é o risco de operar um cruzado anterior que não precisava ser operado?

O risco que acaba existindo é o da própria cirurgia e anestesia, além é claro, do tempo de recuperação perdido, os custos e os riscos de uma cirurgia malsucedida, realizada por um médico inexperiente, ou ainda complicações do próprio procedimento, como rigidez articular, trombose, infecção, lesão de algum nervo ou vaso sanguíneo e dor crônica.

Como é feito o tratamento sem cirurgia?

Isso vai depender muito dos sintomas do paciente, se foi uma lesão aguda ou já está em uma fase mais tardia e se foi uma lesão parcial ou total do ligamento. Então vamos começar do início da lesão.

Em lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, a imobilização não traz benefícios e pode agravar a atrofia muscular.

O que pode ser feito logo depois de machucar é usar um enfaixamento do tipo Jones por até 3 dias, que deixa o joelho um pouco mais firme e usar muletas se estiver com dor para pisar.

Além disso, se possível pode complementar com gelo, anti-inflamatórios e remédios para a dor.

Por outro lado, se o paciente teve uma ruptura parcial, a imobilização pode ajudar na cicatrização do ligamento, assim como acontece com os outros ligamentos como o cruzado posterior e os colaterais.

Por que existe essa diferença?

Essa diferença existe porque, diferente dos outros ligamentos, o cruzado anterior fica totalmente dentro da articulação, então a circulação sanguínea é bem pior e quando rompe totalmente, geralmente ele cai e fica fora do ponto anatômico original.

LCA íntegro e rompido

Já os outros ligamentos, tem uma capacidade maior de cicatrização. O cruzado anterior quando apresenta uma lesão parcial, a parte que não rompeu, mantém a orientação normal do cruzado facilitando a cicatrização da parte rompida.

Mas para isso, o ideal é usar uma imobilização do tipo brace, por 4 semanas. Assim, a pessoa consegue tirar para fazer fisioterapia e tomar banho.

A primeira coisa que você precisa entender quando falamos de tratamento conservador do cruzado é o seguinte: fisioterapia decente não se resume a ultrassom, TENs e 2-3 exercícios.

É preciso seguir um protocolo de reabilitação, principalmente se vai exigir mais do seu joelho no futuro, ou fazendo atividade física ou porque continua acima do peso. Então, essa coisa de você pode ou não pode fazer um exercício porque você tem determinado tipo de lesão do cruzado, é uma meia verdade.

Quais os cuidados na fase aguda?

Quando você está na fase aguda de uma lesão ligamentar o seu objetivo é melhorar o inchaço, a dor e o movimento do joelho, tentando manter a contração muscular o máximo possível sem forçar ainda a articulação. Às vezes o paciente fica 1-2 semanas só nisso.

Depois ela vai começar a fazer exercícios com dificuldade progressiva ao longo das semanas, e às vezes passa 2 a 3 meses, para voltar bem para o esporte ou para as outras atividades que gosta, mas é lógico que antes disso a pessoa já deve estar andando bem. É como na escola ou em um jogo de videogame, para você avançar de série ou de fase no jogo, você precisa respeitar e cumprir alguns requisitos mínimos.

A fisioterapia não serve para cicatrizar o seu ligamento, para isso temos outros tratamentos médicos. O objetivo da fisioterapia é diminuir a sobrecarga no joelho, na medida que você fortalece os músculos que estabilizam a articulação e melhora a propriocepção, que nada mais é do que a nossa consciência corporal e equilíbrio.

É por isso que muita gente acaba se frustrando: tentam pular etapas, indo direto para o fortalecimento muscular e o equilíbrio, mas acabam se machucando repetidamente.

Se você pega um exercício no YouTube e começa a fazer por conta própria, pode ser que seu corpo ainda não esteja preparado para aquilo, ou que o exercício não seja suficiente para você retomar a prática de esportes de forma segura.

Os princípios por trás dos exercícios que você pode e não pode fazer

Inicialmente, o objetivo é manter a articulação com movimento livre, sem dor ou inchaço, preservando ao máximo a contração muscular.

Nessa etapa é útil fazer aquelas terapias analgésicas como ultrassom, o TENs, o laser e o gelo.

Com ou sem a ajuda do fisioterapeuta o paciente vai começar a tentar esticar e dobrar o máximo possível do joelho, sem pesos, e fazer exercícios de movimentação da perna deitado com o joelho esticado, para os 4 lados.

Flexão de quadril / Elevação com a perna estendida

Adução de quadril

Abdução de quadril

Extensão de quadril

Quando a pessoa estiver bem nesse aspecto, pode avançar para a próxima etapa da fisioterapia, que aumenta o grau de dificuldade dos exercícios.

Nessa fase o objetivo é aumentar ainda mais a força do quadríceps, que é o músculo que estica o joelho, os isquiotibiais que são os músculos que dobram o joelho, os músculos adutores e abdutores do quadril e a panturrilha.

Especificamente no caso de um joelho sem LCA, os isquiotibiais, ou seja, os músculos posteriores da coxa são muito importantes, porque eles puxam a tíbia para trás estabilizando dinamicamente o joelho, no mesmo sentido do cruzado anterior, ou seja, eles são os músculos que mais compensam a falta do LCA. Os outros músculos também são importantes de fortalecer.

Os abdutores do quadril que proporcionam o alinhamento mecânico da perna quando caminhamos, evitando entorses, o quadríceps e os músculos da panturrilha absorvem o impacto quando pisa.

O que fazer quando o paciente está com menos dor?

Se o paciente já estiver com menos dor, é comum incluir alguns exercícios típicos de academia. No entanto, muitas vezes ele ainda apresenta uma fraqueza muscular significativa e precisa de algumas semanas focando no fortalecimento da musculatura estabilizadora do quadril.

Quando o paciente já estiver bem, com força adequada e boa ativação muscular, ele pode avançar para os exercícios de propriocepção, que ajudam a melhorar o equilíbrio e a prevenir movimentos inadequados ou torções involuntárias no joelho.

Geralmente esses exercícios são feitos com paciente equilibrando em uma perna só, ou exercícios numa plataforma instável, como por exemplo uma cama elástica, ou no bozó, aquela bola pela metade.

Aí sim o paciente vai começar a treinar os exercícios direcionados para o esporte, por exemplo aqueles treinos físicos de deslocamento para um futebol ou um vôlei, e treinos funcionais de corrida.

Exercícios que você não deve fazer na academia

Como você viu, tudo depende da sua capacidade física de estabilizar a articulação durante o exercício. Se você tenta fazer um exercício unilateral, como um afundo, avanço ou agachamento búlgaro, e percebe que a perna fica instável ou ‘bamba’, o risco de machucar novamente o joelho é alto.

Mas ele vale também para exercícios como leg press ou agachamento com as duas pernas, caso o movimento seja executado de forma errada. Os casos mais comuns de lesão estão ligados a pessoas com valgo dinâmico e rotação interna do joelho

Certo – Errado (valgo dinâmico)

Poucas coisas são piores para um joelho sem LCA do que o movimento combinado de compressão axial e rotação. É assim que a maioria das pessoas machuca o joelho, pode reparar.

Como você viu, é fundamental ter um bom embasamento teórico para indicar o tratamento mais adequado para cada caso.

Para saber mais sobre o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico do LCA, acesse o meu canal no YouTube e não perca os vídeos que eu vou postando sobre cada um desses assuntos ligados a ortopedia.

Sou o Dr. Oliver Ulson, médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Realizo também atendimentos em meu consultório particular em São Paulo, Alphaville e por telemedicina.