Ligamento Cruzado Anterior: Tudo o que você precisa saber

O ligamento cruzado anterior, ou mais conhecido como LCA, é uma estrutura muito importante para a saúde do joelho. Sua lesão é muito comum, por isso, acaba sendo o ligamento mais operado por nós, ortopedistas especialistas de joelho. Neste artigo, eu vou explicar em detalhes, o que é o cruzado anterior, qual é a importância dele no joelho, quais os principais sintomas que sugerem uma lesão dele, como é o diagnóstico, e como saber se você rompeu o ligamento. Além de explicar sobre os principais tipos de tratamentos e o que acontece se você não tratar direito.

Entenda o que é o LCA e qual a importância dele para o joelho

Em cada joelho existem 2 ligamentos cruzados, os cruzados são essas fitas bem resistentes que ficam no centro do joelho, conectando os ossos do fêmur e da tíbia.

Nessas imagens, as 2 estruturas pintadas de verde: o da frente com a seta vermelha é o cruzado anterior, e o de trás com a seta amarela o cruzado posterior.

Os cruzados são muito importantes para o joelho, porque eles dão estabilidade entre o fêmur e a tíbia, garantindo que a articulação permaneça firme e alinhada, sem movimentos excessivos ou instabilidade que possam sobrecarregar outras estruturas do joelho. Principalmente para que a tíbia não vá para a frente e para trás, saia do lugar em movimentos de torção.

Imaginem que o joelho funciona como uma engrenagem, se uma das rodas denteadas esta frouxa, ela vai desgastando muito mais rápido. Então, quando a pessoa tem uma lesão de um ligamento e não trata direito, começa a apresentar um desgaste do menisco e da cartilagem, acelerando a artrose.

Por isso, depois de um tempo alguns pacientes não sentem dor no joelho mesmo com o ligamento rompido, persistindo apenas com um pouco de falseio no joelho. A dor começa a aparecer quando começa a forçar e desgastar as outras partes do joelho, então o melhor momento para tratar é antes de chegar nesse ponto.

Quais são os sintomas da lesão do LCA e como é feito o diagnóstico?

Para fazer o diagnóstico da lesão do LCA, precisamos entender a história da dor e os sintomas do paciente. É preciso realizar um exame físico do joelho e complementar com um exame de imagem, para confirmar a nossa hipótese.

Durante a avaliação do paciente, ao se falar em lesão do ligamento cruzado, é importante considerar que, por ser um tecido altamente resistente, dificilmente ele se rompe sem a ocorrência de um trauma.

A maior parte das pessoas que machucam o cruzado anterior, machucam com um movimento de torção do joelho, com o pé preso ao chão. O mecanismo de trauma clássico é com o joelho virando para dentro e o pé para fora.

Nesse tipo de trauma é comum a pessoa machucar o ligamento colateral medial e o menisco lateral. Por isso, precisa sempre avaliar essas outras estruturas.

A lesão do cruzado anterior é a principal causa de derrame articular no joelho depois de uma torção. Então é mais uma pista que pode indicar a lesão do LCA. Logo depois do trauma é comum a pessoa ficar com:

• Limitação do movimento;
• Dificuldade de movimentar por causa do inchaço e inflamação.

Mas depois de poucas semanas de gelo e anti-inflamatórios, muitos pacientes falam que nem parece que estão com a lesão quando caminham. Porém, no momento que forçam um pouco mais o joelho, como voltar a praticar esporte, sentem que o joelho falseia as vezes.

Quais testes são indicados para o diagnóstico?

Existem vários testes para avaliar um joelho com lesão dos cruzados, mas os mais clássicos são os testes de Lachmann e gaveta.

São testes parecidos, utilizados para forçar a tíbia para a frente ou para trás e observar se ela se movimenta junto. É sempre importante comparar com o lado bom, porque alguns pacientes apresentam um pouco de frouxidão ligamentar e acaba confundido com a lesão.

É preciso fazer os testes de menisco e ligamentos colaterais também, porque se tiver lesão o tratamento geralmente muda. Outro fator importante, é avaliar o paciente com lesão do cruzado é o alinhamento das pernas, porque quem tem perna arqueada a chance de evolução depois da cirurgia é maior e nesses casos é preciso fazer uma cirurgia de osteotomia, para alinhar o osso.

Geralmente, a dor tem origem na parte sobrecarregada do joelho, como o menisco e a articulação patelofemoral. O paciente pode sentir mais dor na parte da frente e na região lateral do joelho, sendo uma dor difusa e de difícil definição.

Como é classificada a lesão ligamentar?

Podemos classificar as lesões dos ligamentos em 3 graus:

• Entorse sem ruptura;
• Ruptura parcial;
• Ruptura total.

Isso é determinado pelo exame físico e de imagem. Identifica-se isso no exame físico de acordo com o grau de frouxidão do ligamento, mas é uma avaliação um pouco subjetiva. Por isso, é tão importante um exame de imagem para complementar o diagnóstico.

Em alguns casos, o paciente pode contrair a coxa quando examina o joelho e a contração do músculo pode atrapalhar o exame físico, pois aumenta a estabilidade do joelho, parecendo que não há lesão.

O melhor exame para avaliar as estruturas moles do joelho sem dúvida alguma, é a ressonância magnética. Esse é o melhor exame disparado na frente dos outros.

Com a ressonância magnética é possível avaliar em detalhes o tipo de lesão que a pessoa teve, e outras lesões associadas que são muito comuns, como por exemplo uma lesão de menisco, outros ligamentos, cartilagem e contusões ósseas.

As imagens abaixo mostram a diferença de um cruzado anterior normal na ressonância para outros tipos de lesão que podemos ver.

Antes, uma última olhada para relembrar como é o formato do LCA, repare que ele vem de trás para a frente, da parte interna do côndilo femoral lateral para a parte mais anterior da tíbia.

Ligamento cruzado na Ressonância Magnética

O ligamento cruzado anterior aparece como uma estrutura semelhante a uma fita localizada no centro do joelho, com tonalidade preta ou cinza-escura. Na imagem que vocês estão vendo, temos uma vista lateral do joelho. A seta amarela aponta para o ligamento cruzado anterior, enquanto a seta vermelha indica o ligamento cruzado posterior.

Aqui nessa imagem ampliada você consegue observar melhor o formato do cruzado normal:

Agora, nesta imagem, observamos a estrutura de frente. Embora ela seja menos utilizada no diagnóstico primário de lesões do LCA, pode ser útil em casos específicos, como para diferenciar lesões parciais.

Agora vamos observar uma lesão total para entender melhor como ela se diferencia de uma lesão parcial. Veja nesta outra imagem de ressonância: aquela “fita preta” que representa o ligamento sumiu completamente. Note também que, ao invés de estar no seu lugar habitual, ela está deslocada, indicando a ruptura total.

Vou colocar as imagens lado a lado para facilitar a comparação. É como um jogo dos sete erros: consegue perceber as diferenças?

Aqui um cruzado anterior com lesão parcial, mais degenerativa, repara como está mais irregular e fino.

E aqui você consegue ver com a artroscopia como é o ligamento normal e o rompido dentro do joelho.

De maneira geral, o tratamento pode seguir dois caminhos: cirúrgico ou não cirúrgico.

Opções de tratamento

Para decidir qual é a melhor abordagem, é fundamental considerar diversos critérios. Vale lembrar que não existe uma hierarquia fixa entre esses fatores; todos precisam ser analisados em conjunto para garantir a melhor solução para cada caso!

Primeiro fator é a idade, quanto mais jovem o paciente, mais tempo ela vai ficar com um joelho sem cruzado, aumentando muito o risco de lesão de outras partes, e por consequência maior o risco de artrose precoce.

Imagina duas pessoas iguais, mesma idade, nível de atividade etc. As duas com 60 anos. Só que uma rompeu o LCA com 20 anos e esse joelho ficou instável por 40 anos e a outra rompeu com 55 anos e ficou só 5 anos sem o LCA.

Por que pessoas ativas devem ter mais cuidado com o Ligamento Cruzado Anterior?

Quanto mais ativa a pessoa, mais importante se torna a reconstrução desse ligamento. Além disso, o tipo de atividade também faz muita diferença. Esportes como tênis, futebol e basquete exigem muito mais da estabilidade do joelho do que atividades como ciclismo, musculação e natação, que não envolvem mudanças bruscas de direção nem impacto significativo.

Pessoas ativas submetem seus joelhos a uma maior demanda, aumentando o risco de instabilidade e desgaste precoce da articulação caso o LCA esteja lesionado e não seja tratado adequadamente. Além disso, a ausência do LCA pode levar a compensações musculares e sobrecarga em outras estruturas do joelho, como meniscos e cartilagem, favorecendo o desenvolvimento de lesões secundárias e artrose precoce.

Fatores que influenciam a escolha do tratamento para lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Ao buscar o melhor tratamento para uma pessoa com lesão do LCA devemos considerar o grau da lesão, ou seja, se foi parcial ou total, além das lesões associadas presentes no joelho. Além disso, é essencial avaliar o alinhamento das pernas, pois essa característica pode influenciar na decisão terapêutica.

Todos esses fatores impactam diretamente na evolução do paciente, por isso, devem ser cuidadosamente analisados ao definir o tratamento. Por exemplo, se o paciente apresenta uma lesão meniscal, a chance dessa lesão se agravar ao longo do tempo é maior caso o LCA não seja reconstruído. Da mesma forma, se houver uma lesão do ligamento colateral, há um risco aumentado de instabilidade no joelho, podendo levar a episódios de deslocamento articular.

Por outro lado, em pacientes mais velhos que já possuem artrose antes mesmo da ruptura do LCA, a indicação da cirurgia de reconstrução pode perder relevância, uma vez que a dor pode persistir devido à própria artrose.

Portanto, é essencial ponderar todos esses aspectos. Quanto mais jovem, ativo e instável for o joelho, maior será a indicação cirúrgica. Já em pacientes mais velhos, sedentários e com um joelho relativamente estável, a decisão pode pesar mais para o tratamento conservador.

O ideal é sempre uma avaliação individualizada, equilibrando riscos e benefícios de cada abordagem.

Vale destacar que o risco cirúrgico não foi enfatizado neste contexto por um motivo: a reconstrução do LCA é realizada por artroscopia, um procedimento minimamente invasivo, com recuperação rápida e baixo índice de complicações. Dessa forma, o medo da cirurgia, na maioria dos casos, não se justifica, especialmente considerando que a maioria dos pacientes com lesão do LCA não apresenta condições graves de saúde que possam aumentar esses riscos.

Riscos da cirurgia desnecessária do LCA e o momento ideal para operar

Diferente de uma cirurgia de menisco, onde operar um caso que não deveria ser operado pode levar a uma artrose precoce, principalmente quando se fala de uma meniscectomia, ou seja tirar parte do menisco, a cirurgia de reconstrução do LCA, não costuma causar tanto prejuízo a médio/longo-prazo, pois reconstruirá a estrutura, então dificilmente esse joelho vai ficar pior do que estava.

O risco que acaba tendo é da própria cirurgia e anestesia, o tempo de recuperação, os custos e os riscos de uma cirurgia malsucedida, realizada por um médico inexperiente.

Qual o melhor momento para operar o cruzado?

Muitas pessoas acham que a ruptura de um ligamento ou o menisco são cirurgias de urgência que precisam internar na hora para operar. Mas na verdade isso é um equívoco.

O momento ideal para realizar a cirurgia no joelho, salvo situações específicas, é quando a inflamação inicial já regrediu. Isso significa que o joelho não apresenta mais inchaço significativo, o paciente consegue movimentá-lo sem dor e já recuperou uma boa capacidade de contração muscular na coxa.

Atualmente, existem estudos mostrando que operar na urgência um cruzado aumenta o risco de artrofibrose, que nada mais é do que uma fibrose dentro da articulação do joelho, dando rigidez articular, ou seja, deixando o joelho mais duro.

Portanto, aviso importante! Se você apresenta uma lesão no joelho e pode ser uma lesão de LCA, não ignore e negligencie o tratamento dela, pois a decisão de hoje pode levar a uma artrose de joelho no futuro.

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Para saber mais sobre o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico, acesse o meu canal no YouTube e não perca os vídeos que eu vou postando sobre cada um desses assuntos.

Sou o Dr. Oliver Ulson, médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Realizo também atendimentos em meu consultório particular em São Paulo, Alphaville e por telemedicina.