O que é a Osteopenia e a Osteoporose


Índice

1. O que é a Osteopenia e a Osteoporose: quais as diferenças?
2. O que é a osteoporose e a osteopenia
3. Quais as diferenças entre a osteopenia, osteoporose e artrose
4. Quais os tipos e causas: primária/secundária, senil, mulheres pós menopausa, em homens
5. Qual a importância de se diagnosticar e tratar a osteopenia e a osteoporose
6. Quais os sintomas dessas doenças
7. Quais os fatores de risco para a perda de massa óssea
8. Como é feito o diagnóstico
9. Como prevenir a osteopenia e a osteoporose
10. Quais exercícios os indivíduos com osteopenia ou osteoporose podem ou devem fazer, quais os cuidados?
11. Tratamentos: a osteopenia e a osteoporose têm cura?
12. Paciente tratado, e agora como fazer o acompanhamento?
13. Conclusões
14. Referências

1. O que é a Osteopenia e a Osteoporose: quais as diferenças?

Idoso-caido

A osteoporose atinge cerca de 200 milhões de indivíduos no mundo, para termos uma noção de escala, é um número próximo à toda a população do Brasil!

Em um levantamento realizado nos Estados Unidos, foi observado uma incidência de dois milhões de casos de fraturas por fragilidade por ano, com custos próximos à 25 bilhões de dólares (aproximadamente 150 bilhões de reais)!

Apesar da incidência maior da osteoporose e osteopenia nas mulheres, a mortalidade por fraturas de fragilidade em homens é maior que nelas (em números relativos), pois costumam ser pacientes mais velhos e com mais doenças associadas.

Vamos lá?

2. O que é a osteoporose e a osteopenia

O significado da osteoporose vem do grego: osteo = osso e porose = poroso, ou seja, “osso poroso”, e osteopenia, da mesma forma, tem origem grega: osteo = osso e penia = perda de, assim, osteopenia = “perda de osso”.

A osteoporose e a osteopenia são espectros de uma mesma doença, São doenças comuns, caracterizadas pela baixa densidade óssea, desarranjo da microarquitetura do osso e fragilidade do mesmo, resultando no aumento do risco de fraturas. A osteopenia é um estágio pré osteoporose (forma grave da doença).

As fraturas por fragilidade são aquelas que ocorrem de uma queda do nível do solo ou menos sem um trauma maior como um acidente de veículo. São locais de fraturas por fragilidade: o fêmur na região do quadril, o rádio na região do punho, coluna principalmente lombar e torácica (fraturas por compressão), úmero ao nível do ombro e costelas. As três primeiras localidades, sendo as principais (quadril, punho e coluna).

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3. Quais as diferenças entre a osteopenia, osteoporose e artrose

Como comentado anteriormente, a osteopenia e a osteoporose fazem parte da mesma doença que apresentam fragilidade dos ossos, já a artrose ou osteoartrose, é uma doença que afeta as articulações, levando a degeneração (desgaste de todos os tecidos da mesma, incluindo a cartilagem, ligamentos, tecido sinovial e meniscos e discos intervertebrais (quando presentes). Para classificarmos e diferenciarmos a osteoporose e a osteopenia utilizamos o exame de densitometria óssea, seguindo os critérios da OMS (Organização Mundial de Saúde).

Densitometria-ossea

Paciente realizando a densitometria

Densitometria-do-femur

Densitometria do fêmur

Densitometria-da-coluna

Densitometria da coluna

Classificação de Osteoporose:

T-score -1 DP – normal

T-score entre – 1 e – 2,5 DP – baixa densidade óssea / osteopenia

T-score – 2,5 DP – Osteoporose

T-score  – 3,5 DP ou – 2,5 DP com fratura por fragilidade – osteoporose grave

O que é o T score: valor de referência da densidade óssea na região em indivíduos jovens (média populacional).
DP: desvio-padrão populacional.

4. Quais os tipos e causas: primária/secundária, senil, mulheres pós menopausa, em homens…

Como visto anteriormente, podemos classificar a doença de acordo com a gravidade (osteopenia, osteoporose e osteoporose grave), mas também podemos classificá-la quanto a causa.

Nesse sentido, classificamos a osteoporose em primária ou secundária. A osteoporose secundária é aquela que tem origem por um outro problema, como o consumo excessivo de corticoides e outros medicamentos, ou doenças, como o hipogonadismo, o hiperparatiroidismo ou a artrite reumatóide.

A osteoporose primária (idiopática = sem causa aparente), por outro lado, é aquela onde está relacionada ao envelhecimento. Ela pode ser dividida em dois tipos:

– Tipo I a osteoporose pós menopausa.
– Tipo II a osteoporose senil, comum a homens e mulheres.

5. Qual a importância de se diagnosticar e tratar a osteopenia e a osteoporose

Como comentado no início desse artigo, a prevalência da osteoporose é muito alta, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente um terço das mulheres brancas acima de 65 anos têm a doença e 50% das mulheres acima dos 75 anos podem ter alguma fratura por fragilidade.

Os homens são menos afetados pela doença, mesmo assim, um homem branco acima de 60 anos tem aproximadamente 25% de chance de sofrer uma fratura osteoporótica. Eles respondem por aproximadamente 20 a 30% das fraturas no quadril, sendo a mortalidade maior em homens, para a mesma fratura.

Outros estudos relevantes sobre a osteoporose identificaram que as fraturas do quadril em idosos apresentam uma taxa de mortalidade de aproximadamente de 12-20% e, pacientes com algum tipo de fratura por fragilidade, apresentam um risco duas a três vezes maior de sofrer uma nova fratura.

Podemos entender assim, que a osteoporose é uma doença com complicações sérias, diretamente relacionada à gravidade da doença (grau de perda óssea), entretanto, no que diz respeito a saúde pública, o tratamento da osteopenia é ainda mais importante, isso porque, falando em números absolutos, ela apresenta uma quantidade muito maior de casos de fratura, pois existem muito mais pessoas com osteopenia do que osteoporose.

Esses dados são mais relevantes quando analisamos as estimativas do envelhecimento populacional no Brasil:

Envelhecimento-2020
Envelhecimento-2060

6. Quais os sintomas dessas doenças

Tanto a osteoporose quanto a osteopenia são consideradas doenças “silenciosas”, da mesma forma que o diabetes e a hipertensão arterial sistêmica. Desta forma, quando não investigada precocemente, pode evoluir progressivamente apresentando as complicações da doença, no caso, as fraturas.

Quando presente, as fraturas levam a um quadro de dor intensa. Nos membros essas fraturas podem ser mais óbvias, como no fêmur, no rádio ou no úmero. Nesses seguimentos o paciente não consegue movimentar a articulação e apoiar ou pegar pesos no membro afetado.

Na região da coluna, essas fraturas são menos óbvias, pois se confundem com quadros dolorosos de artrose. As fraturas por compressão na coluna, quando não tratadas, evoluem com deformidades e escoliose degenerativa.

Da mesma forma que na coluna, podemos apresentar fraturas por fragilidade óssea em outros seguimentos corporais onde há sobrecarga do peso corporal, como nos membros inferiores. O principal exemplo é a fratura por insuficiência do osso subcondral no joelho, mais comum na parte interna (medial), seja no fêmur ou tíbia.

Assim, a osteoporose e a osteopenia, por si só, não têm sintomas, o que causam sintomas são suas complicações, as fraturas. Nessas circunstâncias, a doença já está em estágio avançado, com tratamento mais difícil, além disso, sabemos que a fratura do fêmur em pacientes idosos tem uma elevada taxa de mortalidade.

7. Quais os fatores de risco para a perda de massa óssea

Os principais fatores de risco, sejam eles relacionados à forma primária ou secundária da osteoporose:

– Baixa Densidade Mineral Óssea (DMO)
– Idade avançada
– Histórico prévio de fratura por fragilidade
– Uso crônico de glicocorticoides (pacientes podem apresentar fraturas com DMO mais alta)
– Baixo Índice de Massa Corporal
– Histórico de fratura no quadril paterno/materno
– Tabagismo
– Consumo excessivo de álcool (dose dependente – quanto maior o consumo pior)
– Etnia branca
– Doenças: Artrite Reumatóide, Diabetes (tipo 1 e 2), Doença intestinal inflamatória (Chron e Colite Ulcerativa), Doença Celíaca, Fibrose Cística, Hipertiroidismo, Doença Renal, Anemia Faciforme
– Outros fatores de risco: deficiência de vitamina D, mobilidade reduzida (aumentando risco de quedas), Demência, saúde fragilizada, fratura entre 20 e 50 anos de idade, medicações, histórico de câncer de mama.

8. Como é feito o diagnóstico

Antes da solicitação de exames, é de suma importância realizar a avaliação clínica inicial, feita através da história e exame físico. Nesta etapa diagnóstica procuramos investigar por fatores de risco citados anteriormente e aplicamos a ferramenta FRAX.

O FRAX é uma ferramenta de triagem baseada e um questionário, que tem como objetivo estimar o risco em o indivíduo apresentar uma fratura osteoporótica em 10 anos. Ele serve como um método auxiliar para de indicar o tratamento ou avaliar a indicação da densitometria.

Ainda na história e exame físico, gosto de investigar quanto a presença de sarcopenia no paciente, pois é frequente a associação de ambas as doenças e a sarcopenia é um fator de risco importante para quedas.

No que diz respeito aos exames solicitados, o diagnóstico e classificação da osteoporose é habitualmente feito através da densitometria óssea, entretanto outros exames são solicitados para se descartar doenças associadas, como nos casos de osteoporose secundária.

Os exames complementares à densitometria, comumente solicitados, incluem exames de sangue, para avaliar principalmente o metabolismo ósseo e a exclusão de doenças associadas, e radiografias da coluna para identificar prováveis fraturas por fragilidade e deformidades.

A densitometria óssea é sugerida para todas as mulheres com mais de 65 anos de idade e em todas as mulheres pós-menopausa com menos de 65 anos com fatores de risco para fratura.

Para homens, não recomendamos a realização da densitometria óssea como rotina, entretanto, recomendamos para pacientes com manifestações clínicas de baixa densidade óssea e para aqueles com fatores de risco para fratura, como uso crônico de corticoide, hipogonadismo, doenças intestinais, entre outras.

Os locais mais indicados para se realizar a densitometria óssea são a coluna lombar e o colo do fêmur, pois são os locais com maior frequência de fraturas e as fraturas mais graves, respectivamente.

A avaliação da coluna lombar pela densitometria é especialmente importante, pois é o local onde há maior perda óssea no início da menopausa. Além disso, é o local onde observa-se melhor a resposta terapêutica aos medicamentos.

9. Como prevenir a osteopenia e a osteoporose

Existem dois fatores fundamentais para se manter um nível adequado de osso durante a vida. O primeiro é o quanto que se acumulou de massa óssea durante a juventude e o segundo é o quanto que se preservou do mesmo na vida adulta em diante.

O pico de massa óssea ocorre geralmente na terceira década de vida, desta forma, crianças e adolescentes devem ter uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D, realizar atividades físicas regulares, possuir peso corporal normal e evitarem de fumar e consumir o álcool.

Crianças entre 9 e 18 anos de idade devem consumir aproximadamente 1300mg de cálcio por dia, preferencialmente alimentos ricos em cálcio ou fortificados com cálcio. A ingestão adequada de vitamina D (600 UI) é necessária para promover a absorção intestinal de cálcio.

Em adultos e idosos é recomendado aproximadamente 1000 a 1200mg de cálcio e 600 a 1000 UI de vitamina D por dia (pela dieta), mas baixa exposição ao sol ou alimentação inadequada podem necessitar de suplementação dos mesmos (esses valores podem variar de acordo com a referência).

Outros fatores que devem ser investigados durante a infância e adolescência estão relacionados a doenças e medicamentos que podem prejudicar o estoque ósseo, como anorexia, doenças inflamatórias intestinais, doenças renais, diabetes, entre outros.

Atividade física regular, principalmente esportes de impacto e levantamento de peso são fundamentais para estimular o aumento da massa óssea. Entretanto devemos ficar atentos ao excesso ou realização inadequada das atividades físicas.

A utilização de remédios não está indicada para aumentar o pico de massa óssea em jovens ou adultos com densidade óssea normal, exceto onde existam doenças associadas como a deficiência de produção de GH e o hipogonadismo.

Parar de fumar e diminuir o consumo de álcool são fundamentais no tratamento e prevenção da osteoporose!

10. Quais exercícios os indivíduos com osteopenia ou osteoporose podem ou devem fazer, quais os cuidados?

As principais atividades físicas indicadas para o estímulo da massa e qualidade óssea são os esportes de impacto e o treinamento resistido (musculação).

Esportes de impacto não só estimulam a formação de massa óssea, como também favorecem o desenvolvimento de massa muscular e treinamento de equilíbrio, diminuindo o risco de quedas. Essas atividades são mais indicadas para o público jovem, pois para idosos, com doenças associadas, esse tipo de atividade pode ser inviável. Porém, nada contraindica de se realizar, se possuir aptidão para isso, independente da idade.

Como boa parte dos pacientes com osteoporose são idosos e podem ter sarcopenia ou artrose nas articulações, exercícios com impacto podem ser mais difíceis de serem indicados, nessas circunstâncias damos preferência pelo treinamento resistido, a musculação.

Com a musculação conseguimos controlar pesos, amplitude dos movimentos e gestos biomecânicos. Ela não possui impacto e é perfeita para estimular o aumento da força, massa muscular, resistência óssea e melhorar o equilíbrio e mobilidade.

idosa-levantamento

Edith Traina, 97 anos, participando de competição de levantamento de peso

Outras atividades também indicadas incluem o Pilates, a fisioterapia e qualquer outra atividade com pouco impacto e com movimentos musculares resistidos.

Tratando-se de indivíduos com o esqueleto frágil, alguns cuidados que devem tomados como cuidado inicial com sobrecarga axial (peso sobre a coluna e ombros), movimentos torcionais e impacto. O acompanhamento por cuidadores e profissionais qualificados é fundamental!

11. Tratamentos: a osteopenia e a osteoporose têm cura?

A osteoporose é uma doença crônica, assim, conseguimos deixar a densidade óssea próxima do normal, entretanto, o acompanhamento deve ser feito com regularidade, pois ela pode piorar novamente.

Todos pacientes com osteoporose devem, antes de iniciar o tratamento farmacológico, tratar os fatores de risco e doenças associadas (principalmente no caso da osteoporose secundária), parar de fumar e diminuir consumo de álcool, realizar atividades físicas regulares, como as indicadas anteriormente, e estarem com suplementação adequada de cálcio e vitamina D.

Não é indicado de rotina medicamentos específicos para pacientes com densitometria entre -1 e -2,5DP, os casos devem ser individualizados baseados em fatores de risco para fratura, utilizando o FRAX. Pacientes com T score menor que -2,5DP ou fratura osteoporótica são beneficiados com terapia farmacológica.

Mulheres sem menopausa que tem indicação de terapia farmacológica, devem usar preferencialmente bifosfonatos (alendronato – via oral / risendronato – via oral / ácido zoledrônico – injeção) ou raloxifeno.

Apesar dos estrógenos não serem drogas de primeira linha para osteoporose (riscos maiores que benefícios), podem ser indicados para sintomas da menopausa com fator protetor na perda de massa óssea, se for indicado deve ser usado na menor dose e menor tempo possível.

Para homens quando se é necessário o uso de medicamentos, indica-se os bifosfonatos. O tratamento do hipogonadismo (principal causa identificada de osteoporose em homens), a reposição com testosterona também tem efeitos protetores no osso. O tratamento do hipogonadismo é independente da osteoporose e em homens com alto risco para fraturas, é sugerido associar medicação para osteoporose.

O efeito protetor do alendronato desaparece relativamente rápido após cessar a terapia, mas seu uso prolongado também predispõe a outras complicações, desta forma, o acompanhamento com um especialista é fundamental.

Os bifosfonatos orais devem ser ingeridos em jejum 30 a 60 minutos antes do café da manhã e devem permanecer por pelo menos 30 a 60 minutos em pé – pelo risco de esofagite.

12. Paciente tratado, e agora como fazer o acompanhamento?

A realização da densitometria deve ser realizada com regularidade respeitando os seguintes critérios:

– T score entre -2,0 e -2,49 em qualquer lugar OU fatores de risco que possam causar perda de massa óssea deve ser realizado o segmento com novo exame a cada dois anos, enquanto existirem os fatores de risco.
– T score entre -1,5 e -1,99 em qualquer lugar E sem fatores de risco: repetir exame a cada 5 anos.
– T score normal a -1,49 sem fatores de risco e baixo risco para fraturas (FRAX): repetir o exame em 10 a 15 anos, caso ocorra mudança nos fatores de risco ou FRAX (repetir score a cada 5 anos), repetir o exame precocemente.

OBS: mulheres com osteoporose (T score menor que -2,5), mulheres em tratamento para osteoporose e mulheres com menos de 65 anos ao realizar o exame pela primeira vez devem repetir o exame mais precocemente.

Pacientes em tratamento com terapia farmacológica com diminuição da densidade óssea ou fratura, devem ser investigados para outras causas.

Se o paciente apresentar uma diminuição da densidade óssea menor que 5%, deve-se manter a terapia e realizar nova densitometria óssea em 02 anos. Agora, caso o paciente apresente uma diminuição maior que 5% deve-se passar para bifosfonato por injeção endovenosa (ácido zoledrônico).

O que são as “férias” dos bifosfonatos? O uso contínuo de bifosfonatos predispõe a outros tipos de fraturas, entretanto, os riscos superam os benefícios em manter a terapia, desta forma, não existe consenso. Assim, se o indivíduo apresenta ganho de massa óssea, indica-se a suspensão do alendronato após 05 anos de uso e do ácido zoledrônico anual, após 3 anos de uso. Nesses casos, deve-se manter seguimento com a densitometria anual ou bianual.

13. Conclusão

Como vimos, a osteoporose e osteopenia são gravidades diferentes da mesma doença. Trata-se de uma doença crônica com alta prevalência e que não apresenta sintomas até que ocorra alguma fratura. Suas complicações podem ser graves e o tratamento precoce e acompanhamento com um médico é fundamental. Este acompanhamento pode ser por um ortopedista geriátrico, ginecologista, endocrinologista, geriatra ou reumatologista.

Os pilares do tratamento consistem no controle dos fatores de risco, aporte adequado de cálcio e vitamina D, atividade física, como a musculação e medicações quando necessário

14. Referências:

–Osteoporose e seus tratamentos

–Osteoporose

–Diagnóstico de Osteoporose em mulheres

–Osteoporose: sintomas e causas (em inglês)

–Osteopenia (em inglês)

–Diferenciando Osteopenia de Osteoporose (em inglês)