O que é pseudoartrose?
Pseudoartrose é o termo utilizado quando uma fratura não apresenta a consolidação óssea. A origem do termo vem do grego que significa falsa articulação, isto porquê nesses locais muitas vezes apresentava a mobilidade ou eventualmente radiograficamente se assemelhava a uma articulação.
Por que ela ocorre?
Tem vários fatores que favorecem para um retardo de consolidação e pseudoartrose, entre eles podemos citar fatores individuais e fatores locais da fratura. Entre os fatores individuais temos o tabagismo, a diabetes, neuropatias, idade do paciente, condição Clínica e nutricional do mesmo e uso de medicamentos, principalmente anti-inflamatórios. Quanto aos fatores locais da fratura podemos citar lesões de partes moles, isquemia, energia do trauma, gravidade e localização das fraturas (diáfise, metáfise) e excesso ou falta de mobilidade no foco de fratura.
Sintomas
Clinicamente os pacientes com pseudoartrose vão apresentar dor no foco de fratura, edema e eventualmente mobilidade, mas isto não é uma regra pois muitas fraturas que não consolidam foram tratadas cirurgicamente com estabilização de algum implante. Quando associada à uma infecção óssea, podemos observar ainda sintomas desta, comum sinais flogísticos (dor, vermelhidão, edema, calor local) e saída de secreção pela pele no foco da fratura.
Diagnóstico
Radiograficamente podemos observar uma linha persistente em entre os ossos escurecida, com a margem dos Ossos esbranquiçada (esclerótica), elas podem apresentar uma formação de calo ósseo conhecida como pseudoartrose trófica, ou reabsorção e sem formação de calo, conhecida como o pseudoartrose atrófica. Outros achados comuns nas radiografias, são deformidades, distância entre os ossos, quebra ou soltura dos implantes ortopédicos (placas, parafusos e hastes).
Tipos de Pseudoartrose / Classificação
Como citado previamente existem basicamente dois tipos de pseudoartrose ou retardo de consolidação: as pseudoartroses tróficas e atróficas. Elas diferem quanto a viabilidade do osso, ou seja, nas pseudoartroses tróficas o calo ósseo é viável com vascularização adequada, por outro lado as atróficas, não existe calo ósseo e a vascularização estímulo para a consolidação é muito baixa. Entende-se desta forma, que a falha das atróficas é uma falha biológica e a falha das tróficas é uma falha de estabilidade entre os fragmentos ósseos. Existe ainda um terceiro tipo que pode ocorrer de ambas as formas, a pseudoartrose sinovial, que originou o nome da doença. Neste caso, ocorre a formação de uma cavidade com líquido sinovial, semelhante à uma articulação verdadeira.
Na investigação do paciente com pseudoartrose, é importante observar se é um quadro associado de infecção pós cirurgia ortopédica, pois isso é determinante na conduta (aprofundado mais adiante).
Pseudoartroses – A. hipertrófica, B. oligotrófica, C. atrófica
Classificações de Pseudoartrose
Existem diversas classificações para os tipos de pseudoartrose, as mais utilizadas são:
Classificação de Weber: dividida em vasculares e avasculares.
– Vasculares o tipo A é a hipertrófica (pata de elefante), o tipo B ou normotrófica (pata de cavalo) e Tipo C ou hipotrófica.
– Avasculares tipo D são em cunha de torção, tipo E são multifragmentadas, tipo F pseudo artrose com falha óssea e tipo G atrófica.
A outra classificação também popularizada é a classificação de Paley:
Tipo A – sem perda óssea ou com até 1 cm
A1 – móvel, A2 – rígida, A2.1 – sem deformidade, A2.2 – com deformidade fixa
Tipo B com mais de 1 cm de perda óssea
B1 – perda óssea intercalar, B2 – encurtamento com contato ósseo, B3 – encurtamento com perda óssea intercalar
Tratamento da Pseudoatrose
O tratamento adequado das pseudoartroses é um desafio na ortopedia, isto porque, existe uma infinidade de técnicas cirúrgicas cada qual com sua indicação correta. Podemos citar entre elas: sínteses com placas e parafusos, hastes intramedulares bloqueadas e fresadas, fixadores externos, terapias de ondas de choque, enxertia óssea, entre outros. Desta forma, o planejamento adequado é primordial para a indicação correta da cirurgia.
Necessitamos avaliar as condições do paciente, bem como as condições locais do membro com a pseudoartrose. A condição de pele partes moles é fundamental para indicar a cirurgia, condições de pele ruins requerem o tratamento minimamente invasivo como a utilização de hastes intramedulares ou fixadores externos.
Exames de imagens são fundamentais para o planejamento cirúrgico. A radiografia é um exame básico para detectar e planejar a cirurgia. Outros exames que podem ser utilizados são radiografias panorâmicas e escanometria a fim de avaliar o alinhamento e encurtamento do membro afetado (frequente em casos que evoluem para consolidação viciosa). As tomografias são utilizadas para ajudar na confirmação do diagnóstico quando existe dúvida pelo raio x e observar a presença ou não de fragmentos ósseos desvitalizados e sequestros ósseos (osso “morto” reabsorvido).
Pseudoartrose infectada
Como comentado anteriormente, é fundamental também confirmar ou descartar a presença de infecção, pois as pseudoartroses infectadas (com osteomielite crônica) requerem uma abordagem muitas vezes diferente do esperado, com realização de cirurgias em dois tempos ou colocação de fixadores externos para cirurgia alongamento ósseo. Para se fazer o diagnóstico, além dos exames clínicos e de imagem deve-se solicitar sempre exames laboratoriais e eventualmente cintilografia e ressonância magnética para o diagnóstico da osteomielite crônica ou aguda.
Existem dois princípios básicos que devem ser respeitados no planejamento cirúrgico. Pseudoartroses hipertróficas, ou tróficas, acontecem por uma falha de estabilidade e as pseudoartroses atróficas ocorrem por uma falha biológica. Desta forma, quando observamos a primeira devemos agregar algum dispositivo de fixação mais estável e no caso da segunda, a colocação de enxerto ósseo ou outras formas de estimulação de formação de calo ósseo.
Fixador circular de Ilizarov
Pseudoartrose: tipos de cirurgia
A osteossíntese interna, com placas e parafusos ou hastes bloqueadas fresadas, são indicadas na maioria dos casos, quando não existe necessidade de alongamento ósseo e não há infecção local. As placas são mais utilizadas em seus artroses próximas as articulações, em outros segmentos quando há necessidade de colocação de enxerto ou quando o canal medular esta fechado pelo calo ósseo. Já as hastes são utilizadas em fraturas mais próximas do seguimento médio do osso (diáfise), quando existia um haste prévia e quando as condições de pele não estão adequadas para a colocação de placas.
Pseudoartrose de fêmur tratada com placa sobre haste
Os fixadores externos são mais indicados em casos mais graves, onde existe encurtamento ou falha de seguimento ósseo necessitando realizar reconstrução e alongamento ósseo ou transporte ósseo, deformidades graves (consolidação viciosa), lesões de partes moles e infeção local como a osteomielite. Tratando-se de casos mais graves o índice de bons resultados já são menores, mais ainda é a melhor forma de se tratar os casos mais complexos.
Fixador monolateral
Pseudoartrose Novos Tratamentos
A terapia de ondas de choque chegou para complementar o arsenal terapêutico do traumatologista, estimulando de forma não invasiva a formação do regenerado ósseo e consolidação da fratura. Importante citar que não é um procedimento milagroso e tem suas indicações específicas, a distância entre os fragmentos ósseos não pode ser maior que 5 milímetros, artrose precisa estar adequadamente estabilizada e fixada, o paciente não pode estar em uso de medicações anti-inflamatórias e outras que prejudiquem a consolidação óssea e fraturas com histórico tem mais de dois anos tem uma menor incidência de bons resultados. Quando esses critérios são respeitados a taxa de consolidação varia de 55 a 75% dos casos.
Existem ainda outros tratamento em estudo como aspirado de medula óssea, BMP (proteína morfogenética óssea), PRP, substratos sintéticos ósseos, terapia eletromagnética, entre outros. Seus usos ainda são limitados, devido a disponibilidade, custo, carência de estudos de alto nível de evidência (apesar de bons resultados) e liberações dos órgãos de fiscalização da saúde. Esperamos que num futuro próximo essas terapias estejam ao nosso alcance e convites de evidência adequada.
Opinião de especialista
Mais uma consideração importante aos pacientes com pseudoartroses. Por se tratarem de complicações/sequelas, seu tratamento é mais complexo, como vimos, e da mesma forma, apresenta um índice menor de bons resultados e maior de complicações. A melhor forma é a prevenção, entretanto, uma vez que ocorra, a indicação adequada do tratamento, se faz de extrema importância para que a evolução do caso seja mais favorável possível.
Referências:
–Tratamento da Pseudoartrose com placa de compressão
–Pseudoartrose em ossos longos (em inglês)
–Tratamento de Pseudoartrose com o método Ilizarov (em inglês)