Osteotomia na perna: Orientações para o pré-operatório e pós-operatório

As osteotomias são cirurgias usadas para corrigir o alinhamento de uma perna torta, arqueada. Existe alguns tipos de osteotomia, que varia de paciente para paciente. Pensando nisso, trouxe este artigo para tirar as principais dúvidas dos pacientes, auxiliando em pelo menos 80 a 90 por cento dos casos das osteotomias no fêmur e na tíbia. 

Saiba mais sobre o que um paciente precisa saber para se programar no pré-operatório, durante a internação e como é o pós-operatório precoce de uma cirurgia de osteotomia na perna. Leia mais!

Quais são os exames pré-operatórios?

Se você tem menos de 40 anos e está saudável, sem problemas de saúde conhecidos, geralmente um hemograma completo e um coagulograma são suficientes para a avaliação anestésica pré-cirúrgica. No entanto, se você tem mais de 40 anos, recomenda-se realizar exames de sangue mais abrangentes, que incluem:

• Hemograma total;
• Coagulograma;
• TP e TTPA;
• Ureia;
• Creatinina;
• Sódio;
• Potássio;
• Glicemia;
• Eletrocardiograma com 12 derivações;
• Raio-X do tórax em 2 incidências. 

Esses exames são fundamentais para avaliação pré-cirúrgica com anestesista. Além disso, é importante levar os exames de planejamento cirúrgico, como por exemplo as radiografias do local da osteotomia, radiografias panorâmicas e outros exames julgados necessários, esses exames são importantes para o cirurgião. 

Se você apresenta outros problemas de saúde mais sérios, como problemas no coração, é importante passar por uma avaliação com um clínico geral ou cardiologista para avaliar o risco cirúrgico, que pode indicar outros exames complementares, como por exemplo um ecocardiograma. 

O que evitar no pré-operatório de uma osteotomia?

Outro ponto importante a ser considerado é a necessidade de suspender uma série de medicamentos e substâncias dias ou semanas antes da cirurgia. Isso inclui, por exemplo, certos medicamentos para emagrecimento, como o Ozempic, que está em alta no momento; anticoagulantes, e ginkgo biloba, todos conhecidos por aumentarem o risco de sangramento. Além disso, o uso de drogas, como a maconha, também deve ser interrompido.

É essencial consultar um médico clínico para avaliar se algum medicamento que você está tomando pode aumentar os riscos da cirurgia ou anestesia. Recomenda-se parar de fumar pelo menos três semanas antes do procedimento para reduzir complicações na pele e melhorar a cicatrização, embora isso nem sempre seja fácil.

Vale lembrar que o cigarro, apesar de prejudicial, não impede a cirurgia, diferentemente de outras condições que podem representar riscos graves. Aliás, é fundamental respeitar o jejum de 8 horas para alimentos e bebidas, e não esquecer da importância de uma higiene adequada antes da cirurgia. Mesmo parecendo simples, esses cuidados são essenciais.

Recomendo que os pacientes tomem banho com sabão anti-séptico, de preferência com clorexidina a partir de 3 dias antes da cirurgia, dessa maneira, pode ajudar a prevenir infecção.

Dicas para o hospital

Quando for se internar no hospital, é essencial levar roupas limpas e confortáveis, como pijamas que sejam fáceis de trocar. Também é importante levar os medicamentos de uso contínuo que já fazem parte do seu tratamento. Isso é fundamental porque, assim como alguns medicamentos podem aumentar o risco cirúrgico, algumas condições de saúde, se não estiverem bem controladas, podem comprometer o sucesso da cirurgia.

Por exemplo, uma pessoa com arritmia, pressão alta ou problemas de tireoide deve continuar tomando seus medicamentos conforme orientado pelo médico para evitar complicações durante o procedimento cirúrgico.

É importante levar um acompanhante para ajudá-lo no pós-operatório, como ir ao banheiro, tomar banho e se locomover dentro do quarto. Muitas vezes não tem um enfermeiro a disposição 100% do tempo. 

Chegar com antecedência no hospital também é importante, pois o processo de internação costuma demorar, no dia da cirurgia o paciente vai assinar os termos de consentimento autorizando a realização da cirurgia e da anestesia. Inclusive, o médico precisa marcar a perna que vai ser operada com o paciente ainda acordado.

Recomendações  

Por conta do uso bisturi elétrico nesse tipo de cirurgia, é preciso remover cílios postiços, unhas postiças, aplique de cabelo, brincos e piercings, pelo risco de queimaduras graves. 

Recomenda-se também tirar o esmalte das unhas e não ir de maquiagem, mas não aconselho remover os pelos da perna poucos dias antes da cirurgia, principalmente com gilete, pois traumatiza a pele e aumenta o risco de infecção, o certo é usar a máquina específica logo antes da cirurgia, no próprio centro cirúrgico. 

É importante avisar em todas as etapas se você tem algum tipo de alergia, pois utiliza-se vários tipos de remédios diferentes durante a internação, como luva de látex e faz a assepsia da pele às vezes com a solução de iodo, o polvidine. 

É comum que cirurgias comecem com algum atraso devido a diversos fatores, como complicações em procedimentos anteriores, demora na esterilização do material cirúrgico, entre outros imprevistos. Por isso, não se preocupe se a cirurgia não ocorrer exatamente no horário programado; é normal que existam variáveis que causem esse tipo de atraso.

Como é o processo?

No pré-operatório, o paciente geralmente recebe um sedativo para ficar mais calmo. Ao chegar na sala, verificamos se todo o material está em ordem. O paciente pode receber raquianestesia com sedação ou anestesia geral com intubação.

Dependendo da duração e complexidade da cirurgia, pode ser necessário sondar a bexiga do paciente por dois motivos principais. O primeiro deles é para o anestesista checar o nível de hidratação e funcionamento do rim e o segundo ponto é para bexiga não ficar muito cheia durante e depois da cirurgia. 

Depois o paciente será degermado, ou seja, limpo, o garrote é inserido para diminuir o sangramento, a perna é pintada com antisséptico para matar o máximo possível das bactérias, depois são colocados os campos estéreis, preparados todos os materiais, depois disso é feita a cirurgia. 

Esse processo às vezes demora de 30 a 60 minutos. Antes disso, o anestesista já preparou o antibiótico, remédios para dor e outras medicações para náusea, vômito, controle da pressão etc. 

Como é feita a osteotomia e quanto tempo pode durar?

A cirurgia costuma demorar uma média de 1 hora e meia, variando de 1 hora a 3 horas dependendo do planejamento cirúrgico. Isso depende muito da complexidade do caso. 

O processo começa com um corte longitudinal na pele de aproximadamente 10 a 20 cm, no lugar da osteotomia, com cuidado disseca a pele dos tecidos mais profundos, até chegar no osso. 

Em seguida realiza-se a osteotomia conforme o planejamento cirúrgico, com serra ou formão. Depois, faz-se a correção do alinhamento do osso e fixado com placa e parafusos, ou haste bloqueada ou um fixador externo. Cada um com suas indicações, vantagens e desvantagens. 

Dependendo do tipo da cirurgia pode ser necessário retirar enxerto da bacia para colocar na osteotomia, aumentando a chance de consolidação.

Depois da realização da parte mais complexa da cirurgia é feito o fechamento dos tecidos moles e pele. Logo após realiza-se um curativo estéril com enfaixamento simples, fornecendo conforto e funciona mais ou menos como uma imobilização. 

Como é o pós-cirúrgico de uma osteotomia?

Assim que o paciente tiver acordado e estável, o anestesista o libera para ir para o quarto, e se tiver algum risco cirúrgico, como pacientes mais idosos ou com vários problemas de saúde, pode ser necessário ir para a UTI, por uma precaução. É normal sangrar um pouco mais nesse tipo de cirurgia, pois o osso é vascularizado, em alguns casos o paciente pode receber alguma bolsa de sangue. 

Após uma boa recuperação na UTI ou indo diretamente para o quarto após a cirurgia, o paciente geralmente permanece internado por mais um ou dois dias. Na maioria dos casos, não utilizo o dreno, mas se for necessário, ele é removido em 24 a 48 horas.

O antibiótico, na maioria das vezes, também é administrado por no máximo 48 horas, conforme orientação do serviço de controle de infecção hospitalar, que recomenda esse período para evitar o aumento da resistência bacteriana. Costumo seguir essa orientação.

Se o paciente apresenta problemas de saúde como diabetes, obesidade ou desnutrição, que aumentam o risco de infecção, às vezes adio a alta por alguns dias. Em cirurgias de osteotomia, o risco de trombose pode aumentar, exigindo uma avaliação cuidadosa de outros fatores de risco e a possível necessidade de anticoagulantes após a cirurgia.

Como essa cirurgia envolve muita manipulação, incluindo cortes no osso e tecidos moles, é normal sentir dor. Por isso, é essencial tomar os remédios prescritos. Evitar o uso de analgésicos pode prejudicar a recuperação, aumentando o risco de desenvolver dor crônica e dificultando a fisioterapia e a mobilidade. Quanto menos dor você sentir no início, melhor será a recuperação.

O que pode influenciar na recuperação?

Diferente de uma prótese que é cimentada direto no osso e o paciente pode pisar desde o primeiro dia da cirurgia. Nas osteotomias a liberação da carga vai depender do contato entre os fragmentos dos ossos e o tipo de fixação entre eles, se há uma haste, uma placa ou um fixador externo. 

A haste, como está no centro do eixo anatômico do osso, suporta mais carga e o paciente pode dividir o peso com muletas conforme tolerado, principalmente se tiver um contato ósseo entre as partes dos ossos. 

Se a fixação for com placas e parafusos, como nesses dois casos, segura mais o peso, podendo encostar o pé no chão e soltar o peso da perna levemente, mas sem firmar e soltar o peso totalmente o corpo sobre ela. É preciso segurar mais com os braços para que os parafusos não quebrem antes da osteotomia consolidar. 

Comparando esses dois casos, a osteotomia do fêmur (à esquerda) apresenta contato ósseo total, então permite um pouco mais de carga que a da tíbia (à direita), onde apresenta um espaço entre os ossos. 

Faz-se a fixação com fixador externo linear, como o da foto.

A placa

Segue o mesmo raciocínio da placa, se foi com um fixador circular como esse, principalmente com os fios de aço transfixantes, pode dar mais carga, parecido com a haste. 

Apesar dessa restrição de carga, é muito importante que logo após a cirurgia, de preferência logo no dia seguinte, o paciente saia da cama, treine caminhada com um andador ou muletas e fique sentado na poltrona. Isso diminui o risco de várias complicações, entre elas:

• Trombose;
• Pneumonia;
• Infecção urinária;
• Delirium;
• Atrofia muscular;
• Formação de feridas na pele por ficar muito tempo acamado. 

Após a cirurgia, o paciente deve caminhar em casa com o andador ou muletas, então é importante já os providenciar para alta e preparar a casa para recebê-lo.

Qual o tempo de internação?

Quanto menos tempo o paciente passar no hospital, melhor. A permanência prolongada aumenta o risco de infecções hospitalares e outros problemas de saúde, pois as bactérias presentes no ambiente hospitalar são mais resistentes do que as encontradas em casa.

Além disso, o curativo e o enfaixamento feitos durante a cirurgia são estéreis, ou seja, totalmente livres de bactérias, por isso, não há necessidade de trocá-los no dia seguinte; muitas vezes, eles podem ficar fechados por 2 a 3 dias.

Se o curativo ficar muito sujo de sangue, é importante avisar o médico e trocá-lo com bastante cuidado. Não é preciso se desesperar, pois é normal haver um pouco de sangramento, especialmente porque o paciente está tomando anticoagulante após a cirurgia, o que pode prolongar o sangramento por alguns dias.

Se o paciente for embora com o curativo, é recomendado voltar no consultório na mesma semana, agora se o curativo foi trocado antes da alta, não tem problema o paciente voltar no consultório 2 semanas depois. Esse é o tempo médio para retirar os pontos. 

Cuidados com o curativo

O enfaixamento colocado após a cirurgia pode ficar frouxo em poucos dias, e se isso acontecer, não há problema em removê-lo. Se ele molhar durante o banho, também não é motivo de preocupação, pois o curativo aplicado na cirurgia é impermeável, permitindo que você tome banho normalmente.

Caso o curativo não seja impermeável ou esteja muito sujo, você pode trocá-lo. Para isso, limpe a área com clorexidina aquosa ou soro fisiológico e use uma gaze. Em seguida, cubra com gaze e micropore, que você pode encontrar em qualquer farmácia. Para evitar que molhe, cubra tudo com papel filme de PVC, como o de cozinha.

Recomendo tomar um banho com o papel filme envolta do curativo, depois retirar o papel filme e o curativo, lavar com o soro ou clorexidina aquoso e colocar um curativo novo limpo, com gaze e micropore. 

Se estiver sangrando, pode trocar o curativo 2 vezes por dia, e assim que parar o sangramento ou sair qualquer tipo de líquido, pode tomar banho sem o curativo e lavar com água e sabão. 

Outros médicos podem indicar de outra forma, não se trata de certo ou errado, mas de abordagens individuais. Eu, pessoalmente, prefiro adotar uma cautela extra no início, pois sou bastante cuidadoso quando se trata do risco de infecção cirúrgica. A osteomielite, por exemplo, é algo muito sério e merece toda a nossa atenção.

Quando começar a fisioterapia?

Não é preciso esperar retirar os pontos para começar a fisioterapia, isso não é indicado. Se você acabou de fazer uma osteotomia, você precisa começar a mexer as articulações, pois elas podem ficar duras.  

Após qualquer cirurgia no corpo, ocorre a formação de fibrose, que é como uma cicatriz interna. Essa fibrose tende a se tornar rígida e perder elasticidade com o tempo. Quanto mais demorar para movimentar a articulação, pior será. Por isso, é fundamental iniciar a fisioterapia já na mesma semana da cirurgia.

No começo, é preciso fazer terapias analgésicas para diminuir a dor e a inflamação, aplicar gelo 3 a 4 vezes por dia, de 15 a 20 minutos e com uma proteção na pele, pois o gelo em excesso queima a superfície e o que está abaixo dela piorando a inflamação. 

No caso das cirurgias ao redor do joelho, precisa fazer um trabalho de mobilização patelar, que funciona como um alongamento da parte da frente do joelho, ajudando a ganhar flexão do joelho, e diminuir a dor anterior no joelho. 

Para melhorar a mobilidade do joelho, comece exercitando a patela (osso localizado na frente do joelho), movendo-a suavemente para os lados, para cima e para baixo. Mantenha cada posição por cerca de 20 segundos. Desde o início, é recomendável realizar exercícios de extensão e flexão do joelho conforme a tolerância à dor.

Outras técnicas

Além disso, é fundamental fortalecer o quadríceps, o músculo da parte frontal da coxa. Isso pode ser feito com técnicas como a estimulação elétrica ou exercícios que envolvam levantar a perna com o joelho esticado.

Também é importante movimentar o pé, tornozelo e panturrilha, pois a contração dos músculos da panturrilha ajuda a melhorar a circulação, reduzindo o inchaço e o risco de trombose.

Equipamentos como laser, TENS e ultrassom podem ser utilizados para aliviar a dor. Fortalecer outros músculos do corpo e praticar a caminhada com andador também aceleram a recuperação.

Quais os sinais de alerta?

As principais complicações são:

• Infecções;
• Trombose;
• Embolia pulmonar;
• Hemorragia;
• Lesão de algum nervo. 

A hemorragia nada mais é do que um sangramento fora do normal. Esse tipo de cirurgia pode sangrar um pouco, mas não é comum um curativo ficar encharcado de sangue ao ponto de molhar o lençol. 

Se o paciente ficar muito descorado, ou seja, pálido, e se sentir fraco com falta de ar, é importante checar a pressão, a frequência cardíaca e a sua saturação de oxigênio, vista com um oxímetro simples. 

Como eu sempre realizo a hemostasia antes de finalizar a cirurgia, nunca enfrentei um problema desse tipo, mas ele pode ocorrer. Nesses casos, é essencial procurar o seu médico com urgência, e, em algumas situações, pode ser necessário ir ao pronto-socorro para avaliar a necessidade de uma reoperação para controlar o sangramento.

É normal que algum sangramento continue por alguns dias através do curativo, bem como a presença de uma secreção clara e transparente. Principalmente nos casos que a pessoa está usando anticoagulante, pois ele atrapalha um pouco essa cicatrização, o que se torna uma trombose.  

Se a secreção que sai pelo curativo for amarelada, opaca e espessa, semelhante a catarro, provavelmente é pus, indicando uma infecção. Outros sinais de infecção incluem:

• Febre;
• Falta de ar;
• Vermelhidão;
• Calor no local da cirurgia;
• Piora da dor e do movimento;
• Inchaço;
• Dificuldade de cicatrização.

Nesses casos, é essencial avisar o médico imediatamente, pois pode ser necessário realizar uma cirurgia de limpeza, já que o antibiótico pode não ser suficiente, especialmente se houver pus. Se a inflamação for apenas superficial, como em casos de celulite ou reação aos pontos, pode-se tentar tratamento com antibióticos e remoção dos pontos, caso a cicatrização já tenha ocorrido.

Trombose e a embolia pulmonar

Trombose ocorre quando há a formação de um coágulo sanguíneo dentro de um vaso sanguíneo, geralmente em uma veia. Esse coágulo pode se desprender e se deslocar até o pulmão, onde pode obstruir uma artéria pulmonar. Isso impede a troca adequada de oxigênio no sangue, podendo levar a consequências graves, inclusive à morte, dependendo do tamanho da embolia.

Portanto, se sua panturrilha ficar tensa, inchada, dura, e ao pressionar a pele formar uma marca afundada, é importante informar seu médico e procurar o pronto-socorro para realizar um ultrassom doppler, a fim de avaliar a possibilidade de trombose na perna.

Se, além desses sintomas, você sentir falta de ar, pode se tratar de uma embolia pulmonar, o que exige atenção médica imediata no pronto-socorro, com exames de sangue e do pulmão.

É importante observar também se há perda de sensibilidade e movimento e se acontecer algum trauma, como uma torção, uma batida ou uma queda. 

A perda de sensibilidade logo após da cirurgia às vezes é normal, em alguns casos o anestesista pode fazer um bloqueio de nervo periférico, para deixar o paciente com menos dor no pós-operatório, geralmente nesse bloqueio a pessoa perde a sensibilidade por até alguns dias do joelho para baixo, mas raramente perde o movimento.  

Outros sintomas como confusão mental, náusea e vômito, dor no abdômen, dificuldade de ir ao banheiro deve ser informado ao seu médico, pois a causa pode ser a medicação e quanto antes tratar isso, melhor. 

Praticar atividades

Como já mencionei, o paciente pode caminhar com o auxílio de um andador ou muletas no dia seguinte à cirurgia. No entanto, na maioria dos casos, ele não deve apoiar o peso do corpo. Para liberar a carga, é necessário avaliar a consolidação óssea por meio de radiografias, verificando se o osso está se consolidando adequadamente. 

Representação de um raio-X mudando com o tempo

O tempo médio de consolidação de uma osteotomia é em torno de 3 meses, mas isso pode mudar muito de acordo com o lugar em que o osso foi cortado, distância entre as partes ósseas, outros medicamentos e questões de saúde, como por exemplo, desnutrição, diabetes e cigarro. 

Conforme o osso vai consolidando e o paciente fazendo fisioterapia, a dor, o movimento e a força vão melhorando. Dessa maneira, pode aplicar cada vez mais carga e diminuir o uso do andador ou muletas gradativamente e às vezes, mais para frente ficar apenas com uma muleta ou bengala. 

Isso varia de pessoa para pessoa, mas é importante lembrar que começar a fisioterapia antes da cirurgia pode ajudar muito na recuperação. A lógica para dirigir e subir ou descer escadas é semelhante: não é recomendável que alguém dirija com a perna operada se ainda não estiver liberado para apoiar todo o peso nela.

Principais preocupações

A maior preocupação não é apenas a cirurgia em si, mas a falta de força e controle muscular, o que pode resultar em acidentes graves, como quedas ou colisões, que são ainda piores do que simplesmente cair no chão. Por isso, aconselho que as pessoas retomem essas atividades somente quando conseguirem andar sem apoio.

Já o retorno para atividade física deve ser gradativo, conforme a evolução na fisioterapia. Geralmente, o paciente começa com exercícios de musculação leve e bicicleta ergométrica, e para voltar a fazer atividade na água, indica-se esperar cicatrizar bem a pele e já ter retirado os pontos. 

Para voltar a fazer esportes um pouco mais intensos pode demorar mais alguns meses, é necessário um preparo físico específico para aquele tipo de atividade, como por exemplo no tênis, é preciso realizar um treino de deslocamento lateral, aceleração, desaceleração etc. 

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Com esse artigo, espero ter tirado algumas das principais dúvidas em relação a osteotomia e ao processo de recuperação precoce das osteotomias. Para saber mais sobre a osteotomia ou outros assuntos ligados a ortopedia, acesse o meu canal no YouTube.

Sou o Dr. Oliver Ulson, médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Realizo também atendimentos em meu consultório particular em São Paulo e por telemedicina.