Prótese de Joelho: Como é feita a cirurgia? Qual a melhor?

Muitos pacientes que têm indicação ou estão considerando colocar uma prótese de joelho se perguntam como funcionam diversos detalhes do procedimento, como os tipos de prótese, como escolher a ideal e como é feito o procedimento.

Considerando todos esses fatores, neste artigo, eu explico o passo a passo da cirurgia, quais todos os tipos de prótese de joelho, inclusive as próteses totais, as parciais, ou unicompartimentais, próteses de revisão e até as próteses mais modernas, como as robóticas. Continue lendo!

Este artigo tem como objetivo tirar todas as dúvidas mais técnicas sobre a prótese de joelho. No entanto, no meu canal no YouTube, eu tenho uma série de vídeos explicando mais detalhes, como quem tem indicação para o procedimento, tratamentos conservadores alternativos para a prótese e sobre os cuidados que o paciente deve ter antes e depois da artroplastia. Para saber mais, clique aqui e confira!

Como surgiram as próteses de joelho e como foram modernizadas?

Desde o século 19, ou seja, meados de 1800, a medicina buscava uma forma de melhoria da dor dos pacientes com um desgaste da articulação do joelho. Nesta época, os médicos tiravam a superfície dos ossos e colocavam alguma estrutura como um músculo ou uma fáscia entre estes dois ossos, a fim de retirar o atrito entre eles.

Mesmo que tirassem a dor, esta articulação não era estável e nem firme o suficiente para que o paciente conseguisse voltar a pisar e caminhar. Portanto, já no século 20, começaram a testar próteses com metal e polietileno, um plástico de alta densidade. Nesse contexto, considera-se que as primeiras próteses modernas já estavam em uso na década de 60.

Estas próteses de joelho usadas na década de 60 eram mais simples, visando apenas substituir uma parte da articulação, ou seja, só a parte gasta.

Por serem mais artesanais, as próteses de joelho não tinham uma durabilidade tão grande e eram mais instáveis, sendo assim, o resultado variava bastante.

A modernização das próteses de joelho

Em mais de 50 anos de aprimoramento, chegou-se em modelos de prótese de joelho mais modernos, que varia de empresa para empresa.

Assim, desenvolveram diversos tipos de prótese, incluindo as com cimento ortopédico, as sem cimento ortopédico, as que substituíam parcialmente ou totalmente a articulação, as que removiam os ligamentos cruzados e as que preservavam os ligamentos cruzados.

Com o tempo, percebeu-se que as próteses com resultados mais homogêneos e pouca diferença entre os pacientes eram as próteses totais, cimentadas, com substituição dos ligamentos cruzados, conforme a imagem abaixo.

Tipos de prótese do joelho

• Prótese parcial;
• Prótese total;
• Prótese patelofemoral;
• Prótese robótica.

Quais são os materiais que compõem uma prótese de joelho?

• Ligas metálicas das próteses

As próteses modernas são de ligas metálicas. Sendo assim, cada fabricante tem uma liga patenteada diferente, com vantagens e desvantagens, podendo ser de aço, níquel, titânio, alumínio, vanádio, cromo, cobalto, nióbio e zircônio.

A liga de aço é mais usada nos materiais para a fixação de fraturas. Então, as próteses nesse tipo de material costumam ser mais baratas e, por conta disso, também duram menos e contém níquel, material que podem causar alergia em alguns pacientes. Por isso, são menos indicadas e menos utilizadas.

Já as próteses com liga de cromo-cobalto duram mais e têm menos riscos de reações alérgicas.

As próteses de ligas de titânio, com pouco de alumínio e vanádio, assim como as que tem nióbio e zircônio na liga são mais biocompatíveis, com menos chances de reação e alergias em pacientes.

• Plástico das próteses

Para a confecção da prótese de joelho, precisa-se fazer o uso de um plástico que tenha atrito muito baixo com o metal, sendo extremamente resistente ao desgaste e que tenha pouca reação inflamatória pelo corpo. Atualmente, os pesquisadores utilizam o polietileno cross-linked, variando a forma de preparo e tratamento para aumentar sua durabilidade.

• Cimento para fixação da prótese

Mesmo sendo chamado de cimento, este material usado para fixar com a prótese não se refere ao cimento de construção civil, mas sim ao poliumetilmetacrilato, ou PMMA. Inicialmente, mistura-se o pó e o líquido para formar uma massa semelhante ao Durepoxi, que seca e endurece posteriormente.

Quais são as diferenças entre as marcas de prótese de joelho?

Existem vários fatores que podem ser diferentes, além da própria prótese, entre as marcas. Assim, o mais importante é o material para colocação da prótese, como os guias de corte.

A imagem abaixo mostra quantos materiais podem ser necessários para a colocação do implante, tirando os instrumentos cirúrgicos.

O que são as próteses parciais de joelho?

As próteses parciais, também chamadas de próteses unicompartimentais, são usadas a fim de substituir apenas uma parte da articulação. Para que esta técnica tenha um bom resultado para o paciente, é preciso que ele não tenha artrose e dor em outras partes do joelho, assim como precisa ter os ligamentos íntegros e um alinhamento razoavelmente adequado do joelho.

Por que a prótese parcial e a patelofemoral são menos utilizadas?

O primeiro aspecto negativo da prótese parcial de joelho é que a variação entre os resultados é um pouco maior do que para a prótese total convencional. Além disso, a artrose pode acabar evoluindo nas áreas em que não é feita a substituição da articulação, precisando que o paciente passe por outra cirurgia para colocar prótese total.

Aliás, existem outros tratamentos bem mais simples para o tratamento de pacientes que apresentam artrose em uma só parte do joelho, sendo eles:

• Osteotomia: Esta cirurgia é feita para a correção do alinhamento do joelho e retira a carga da região gasta.  
• Radiofrequência dos nervos geniculares: Este é um procedimento muito menos invasivo, com liberação do paciente no mesmo dia. Dessa forma, é muito eficiente para tirar a dor da artrose da patela e a artrose da parte interna do joelho.

Portanto, para saber mais sobre os benefícios do bloqueio dos nervos geniculares do joelho, leia também este artigo.

Quando são feitas as artroplastias de revisão?

Usamos modelos de próteses para artroplastias de revisão em casos mais específicos e difíceis. Esses casos incluem destruição articular grave, joelhos muito tortos, ausência de ligamentos que estabilizam a articulação, ou quando é necessário trocar a prótese.

A artroplastia de revisão é mais cara do que as outras cirurgias e mais complexas, porém, é um desafio mesmo para um cirurgião experiente.

Como é feita a artroplastia de joelho?

• Os médicos geralmente realizam essa cirurgia com o paciente deitado, usando raquianestesia e sedação ou anestesia geral.

• Pode-se usar um garrote para diminuir o sangramento e uma sonda vesical para não deixar a bexiga ficar muito cheia durante a cirurgia e avaliar a hidratação do paciente.

• Em seguida, o paciente é degermado, pintado com antisséptico e são colocados os campos estéreis.

• O primeiro passo da cirurgia consiste em um corte da pele até o joelho. Essa incisão é longitudinal, na frente do joelho, e tem aproximadamente 15 cm. Depois, abre-se a articulação pelo lado da patela e desloca-se ela para fora.

• A equipe retira os osteófitos (esporões), a sinovite, os meniscos e os ligamentos cruzados, limpando a articulação cuidadosamente para preservar os colaterais.

• Perfuramos o fêmur e colocamos o guia intramedular dentro do canal do fêmur. Esse guia vai determinar a angulação do corte distal, ou seja, da ponta do osso.

• Após a fixação do guia de corte e a retirada do guia do canal, faz-se o corte distal com a serra. Em seguida, retiramos esse guia e usamos a segunda peça para medir o tamanho da prótese do paciente e determinar a rotação dos outros cortes do fêmur.

Se não definirem isso adequadamente, o paciente pode apresentar limitação do joelho para dobrar, esticar e até falseio.

Entenda o processo

• Posiciona o guia para os outros cortes do fêmur, cortando o restante da superfície de cartilagem e um pouco de osso para encaixar a parte dele. Depois, coloca-se o guia extramedular da tíbia, retirando o osso e os ângulos para fazer esse corte, já que se ela ficar inclinada, não fica alinhada com o fêmur.

• Depois, usa-se espaçadores para verificar se o espaço entre os ossos está igual, tanto com o joelho esticado quanto dobrado. Assim, caso haja assimetria, é necessário corrigir pelo osso ou soltando as partes moles, incluindo ligamento e capsula da articulação.

• O cirurgião determina a rotação do implante tibial e coloca os implantes de teste para verificar a posição da prótese. Em seguida, ele corta a patela para ajustar a prótese e fixa a prótese definitiva com cimentação.

• Por último, faz-se o controle do sangramento, lavagem, colocação dos drenos e fechamento da pele. Acrescenta-se os curativos.

Como funciona a cirurgia de prótese de joelho assistido por robótica?

As marcas também determinam as guias de corte, estabelecendo como o osso será cortado para que a prótese se encaixe da melhor forma possível, garantindo uma boa função do joelho. É nesse ponto que a prótese robótica entra em ação.

Durante a artroplastia, o robô visa ajudar o cirurgião a cortar o osso da melhor forma possível para a instalação da prótese.

A torre, o software de controle, as brocas de corte, os sensores de avaliação espacial e o monitor de planejamento cirúrgico formam este mecanismo robótico.

Como o robô consegue ajudar na cirurgia?

Para que o robô consiga fazer a avaliação tridimensional da perna com precisão, são colocados alguns marcadores no paciente, que são configurados com os sensores do robô.

Depois da instalação desses marcadores, usa-se um dispositivo similar a uma caneta, a fim de sinalizar ao robô onde fica cada uma das partes do paciente. Em seguida, movimenta-se as articulações da perna do paciente para ajudar o robô a entender exatamente como é feito o alinhamento e o movimento da perna.

A partir disso, o software consegue projetar exatamente como a perna do paciente, incluindo o joelho, ficará com a prótese ao final da cirurgia, assim, permitindo ao paciente prever com alta precisão.

Nesta cirurgia, os cortes do fêmur e da tíbia são diferentes do procedimento convencional, já que o próprio robô é que controla o quanto que uma broca retrátil vai tirar de osso, funcionando como se fosse um torno 3D.

A broca só corta o necessário. Sendo assim, quando passa do ponto, ela retrai, ou seja, volta para dentro e interrompe o corte. Depois, o cirurgião coloca uma prótese teste e avalia o movimento com o robô. Se não for necessário fazer ajustes, ele coloca a prótese definitiva cimentada da mesma forma convencional.

A broca só corta o necessário. Sendo assim, quando passa do ponto, ela retrai, ou seja, volta para dentro e interrompe o corte. Depois, o cirurgião coloca uma prótese teste e avalia o movimento com o robô. Se não for necessário fazer ajustes, ele coloca a prótese definitiva cimentada da mesma forma convencional.

Qual a diferença entre os robôs de cirurgia de joelho?

A principal mudanças entre os robôs de diferentes empresas é que alguns precisam fazer tomografias para o planejamento pré-operatório. Além disso, existem robôs bem maiores e capazes de posicionar os guias de corte no local adequado, e o próprio médico corta com uma serra convencional, enquanto outros robôs que guiam a serra para o médico cortar.

Os robôs não são os mesmos da Vinci usados para a cirurgia abdominal. Na verdade, eles chegaram há pouco tempo ao Brasil.

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Como você pode ver, a cirurgia para prótese de joelho avançou muito desde sua invenção e hoje, quando bem indicada, pode ser revolucionária para a qualidade de vida do paciente. Dessa forma, caso você tenha artrose avançada nos joelhos, agende uma consulta para saber se esse é o melhor tratamento para você!

Sou o Dr. Oliver, médico ortopedista com sub especialização em cirurgia do joelho. Tenho mestrado e sou doutorando da Santa Casa de São Paulo. Atualmente, realizo atendimentos em meu consultório médico e através de telemedicina.