Se você está pensando em colocar uma prótese no joelho ou já realizou o procedimento e não se sente bem por qualquer motivo relacionado à cirurgia, este artigo é para você.

Neste artigo, eu explico quais são os riscos precoces e tardios associados à prótese de joelho, como é possível preveni-los e como tratar, caso já tenha acontecido. Leia mais!

Antes de entrarmos em detalhes em cada uma dessas complicações, vamos entender a diferença entre erro médico e complicação médica.

Como diferenciar erro médico de complicação médica?

Erro médico e complicação médica são conceitos distintos. Por exemplo, realizar um procedimento inadequado para um paciente ou não realizar um procedimento indicado, resultando em complicações, pode ser considerado um erro médico.

Por outro lado, se o médico seguiu todos os protocolos corretamente e, mesmo assim, o paciente desenvolveu uma infecção ou rigidez articular pós-cirurgia, isso seria classificado como uma complicação médica, e não um erro.

Inicialmente, é preciso evitar que não aconteça um erro médico, mas ainda assim, o paciente pode ter complicações. A diferença é que um médico experiente sabe melhor o que fazer e como conduzir esta complicação, por isso deve ser escolhido com cautela.

Quais as possíveis complicações do procedimento?

As complicações que podem acontecer durante a cirurgia estão relacionadas a anestesia, que geralmente é uma raquianestesia associada com sedação, ou uma anestesia geral com intubação.

O paciente também pode ter complicação relacionado ao próprio ato cirúrgico, como a lesão de alguma artéria, um nervo.

Apesar de haver um grande medo em relação às complicações, pois podem ser sérias, a chance de ocorrerem é de menos de 1%. Em relação à anestesia, podem ocorrer reações alérgicas a algum dos medicamentos, problemas respiratórios ou circulatórios.

A medida mais importante para prevenir essas complicações é uma avaliação adequada do paciente. Quanto mais problemas de saúde o paciente apresentar, maior podem ser os riscos na cirurgia.

Entre os principais fatores de riscos para uma prótese de joelho estão:

Diabetes;
Pressão alta descontrolada;
Obesidade;
Desnutrição;
Problemas no pulmão, como DPOC;
Problemas no coração, como arritmia e infarto prévio;
Uso de cigarro e outras drogas.

É fundamental prestar muita atenção aos medicamentos que o paciente está usando antes da cirurgia, pois alguns precisam ser suspensos alguns dias antes do procedimento.

Portanto, se você tem algum problema de saúde, é recomendável passar por uma avaliação com um clínico, preferencialmente um cardiologista, para avaliar se há risco cirúrgico.

Em relação ao risco de sangramento e lesão de algum nervo durante a cirurgia, é importante entender como esses eventos podem ocorrer.

Quais são os riscos durante o procedimento cirúrgico?

Durante uma cirurgia para colocação de uma prótese primária, não costumamos manipular ou ver nervos e vasos importantes. Portanto, o risco de lesionar algum deles é muito baixo, menos de 1%.

No entanto, quando a cirurgia é mais complexa, como na troca de uma prótese, ou quando o paciente tem o joelho muito deformado, torto ou dobrado, a situação muda. Nesses casos, a cirurgia é muito mais difícil e, às vezes, é necessário manipular áreas próximas a alguma artéria ou nervo.

Quanto mais experiente o cirurgião, menor a chance de complicações, mas ainda assim elas podem ocorrer. A lesão no nervo, infelizmente, só pode ser observada após o paciente acordar da anestesia e ser examinado.

Por outro lado, artérias ou veias, que continuam sangrando durante a cirurgia precisam ser tratadas o mais rapidamente possível. Na maioria das vezes, é possível cauterizar com bisturi elétrico ou dar um ponto no vaso. No entanto, se a artéria poplítea, que fica atrás do joelho, for atingida, o cirurgião vascular precisará reparar a lesão.

É importante entender que, como o osso tem muita vascularização e cortamos bastante nesse tipo de cirurgia, é normal haver um sangramento significativo, que geralmente melhora alguns dias após a cirurgia.

Uma cirurgia como essa pode resultar em um sangramento de até mais de um litro, razão pela qual deixamos um dreno para evitar a formação de hematomas. No entanto, apesar dessas complicações causarem preocupação, elas ocorrem em menos de 1% dos casos e temos como tratá-las quando acontecem, o que torna o risco bem baixo.

O que pode acontecer semanas depois da cirurgia?

Supondo que a cirurgia correu bem, o paciente acordou sentindo e mexendo o pé normalmente, ainda existem complicações e riscos que se manifestam depois da cirurgia.

As 3 principais complicações que o paciente pode apresentar estão relacionadas à trombose, problema de cicatrização e infecção precoce.

Como ocorre a trombose?

A trombose ocorre quando se forma um coágulo dentro do vaso sanguíneo, que na maioria das vezes acontece na perna. O risco de trombose na maioria das cirurgias de joelho é baixo, mas no caso das próteses, é mais alto. Esse risco aumenta ainda mais porque os pacientes são geralmente mais idosos, sedentários e com mais problemas de saúde.

Ilustração de como os coágulos que provocam trombose se formam

Para a grande maioria dos pacientes que fazem a cirurgia de prótese no joelho, indica-se anticoagulante. Existem estudos que mostram que aspirina infantil (100mg/dia), já é suficiente para prevenir a trombose, porém os protocolos da maioria dos hospitais indicam outros remédios. Dessa forma, geralmente recomenda-se a enoxaparina enquanto o paciente está internado e a rivaroxabana quando o paciente recebe alta.

Outro risco importante é que a trombose pode se deslocar e parar no pulmão, causando uma embolia pulmonar. Quando os anticoagulantes não são usados, a chance de ocorrer trombose é maior. Porém, quando usamos, a chance é reduzida, especialmente a de embolia.

Portanto, se você notar que sua perna está muito inchada, dura, mudando de temperatura ou de cor, é muito importante falar com seu médico para realizar um ultrassom Doppler e verificar se há trombose.

Embolia pulmonar

Se além dos sintomas associados a trombose, o paciente cursar com sintoma de falta de ar, é preciso pensar na embolia pulmonar. Nesses casos, são necessários outros exames complementares para o diagnóstico.

Se o paciente não pode fazer o uso de anticoagulante e apresenta um risco alto para desenvolver trombose, pode ser indicado o filtro de veia cava, que é um procedimento feito pelo cirurgião vascular, que vai prevenir para que o trombo não vá até o pulmão e cause a embolia.

Representação de como o filtro de veia cava age com o coágulo

Caso o paciente apresente uma trombose ou embolia, é fundamental começar o tratamento com anticoagulantes e fazer o acompanhamento com o cirurgião vascular.

O outro lado dessa moeda é o risco de sangramentos, que acaba aumentando pelo uso do anticoagulante. Na maioria das vezes, esse sangramento para sozinho, o problema é que, mesmo parando, é possível formar um hematoma.

Mas o que é hematoma?

Um hematoma não é a marca roxa resultante de uma batida, essa é chamada de equimose. Um hematoma ocorre quando há um acúmulo de sangue em uma área específica, o que pode aumentar o risco de infecções. Por isso costuma-se deixar um dreno depois da cirurgia, para avaliar a quantidade de sangue que continua saindo e não deixar formar o hematoma.

Caso tenha acumulado um pouco de sangue logo depois da cirurgia, o paciente pode fazer um curativo expressivo, que apertará a região da incisão estimulando que o sangue saia por onde fez o corte, entre os pontos.

Além disso, aplicar gelo é muito eficaz. Geralmente, recomenda-se fazer isso pelo menos 3 a 4 vezes ao dia, ou até a cada 2 horas, por no máximo 15 a 20 minutos, sempre usando um pano ou outra proteção sobre a pele para evitar queimaduras.

Puncionar o hematoma frequentemente não funciona, pois o sangue coagulado se torna mais espesso e não passa adequadamente pela agulha da seringa.

Problemas na cicatrização

Outra complicação que pode ocorrer até algumas semanas após a cirurgia são os problemas de cicatrização. Geralmente, problemas de cicatrização nos pontos podem ser comum, mas dificilmente se tornam uma complicação mais séria. Na maioria das vezes acontece uma reação ao ponto, como uma alergia que, ao retirar o ponto, se resolve.

Dificuldades de cicatrização ou necrose nas bordas de feridas são comuns em fumantes, diabéticos, pessoas com obesidade ou insuficiência vascular nas pernas.

Nestes casos, o acompanhamento da ferida deve ser feito por um cirurgião plástico, um enfermeiro especialista em curativos ou um dermatologista. O tratamento básico inclui a troca de curativos com supervisão para prevenir infecções e promover a cicatrização. Tratamentos adicionais podem incluir o uso de câmara hiperbárica, lasers específicos e curativos de pressão negativa, que auxiliam na cicatrização.

Como identificar uma infecção precoce depois da cirurgia?

A primeira coisa que é necessário entender sobre a infecção é que ela deve ser identificada e tratada o mais rápido possível. O sinal mais óbvio é a presença de pus e uma inflamação intensa no local da cirurgia. No entanto, em alguns casos, pode haver infecção sem a presença de pus ou inflamação tão evidente.

O pus e transudato são coisas distintas. O transudato é aquele líquido claro transparente, já o pus é amarelado e opaco, com aspecto parecido com o do catarro.

Infecção

A infecção pode frequentemente causar febre, fraqueza e mal-estar. No entanto, em casos mais leves ou no início da infecção, esses sintomas podem não estar presentes. A infecção pode ser superficial, localizada próxima à ferida e à pele, ou profunda, atingindo a região onde está a prótese.

Infecções superficiais, sem presença de pus, podem, às vezes, ser tratadas com antibióticos. Contudo, se houver suspeita de que a infecção é mais profunda, o tratamento requer cirurgia para reabertura e lavagem da área afetada.

Se muito tempo se passar e não for feita a lavagem, a prótese pode desenvolver uma camada de bactérias, que só é resolvida com a substituição da prótese, o que torna a cirurgia muito mais complexa.

Sobre as infecções, as mais preocupantes não são as mais óbvias, com a presença de sintomas como pus, joelho vermelho, inchado, dolorido, febre e mal-estar. O problema surge quando a infecção é muito leve e não é tratada rapidamente.

Se o paciente não está tomando anticoagulante e não há outra razão para a cicatrização lenta dos pontos, mas ainda assim há secreção, mesmo sem pus, é necessário suspeitar de infecção. Dessa forma, é preciso pedir exames de sangue, como hemograma, PCR, VHS e hemocultura. Em alguns casos, é possível fazer punção do líquido e mandar para a cultura.

Como é o tratamento nesses casos de infecção?

O ideal é iniciar o uso de antibiótico apenas após a coleta do material para cultura e análise. Administrar o antibiótico antes pode resultar em um falso negativo na cultura, mesmo na presença de infecção.

Se diagnosticarmos e tratarmos a infecção rapidamente, dentro de aproximadamente duas semanas, é possível manter a prótese. É necessário lavar bem a articulação e trocar apenas o polietileno, o componente plástico entre as duas partes metálicas.

Se a infecção persistir por mais de um mês, pode ser necessário remover a prótese e inserir cimento com antibiótico. Uma nova prótese só é colocada quando a infecção estiver completamente tratada, para evitar recorrências.

Se o risco de reinfecção for muito alto, pode-se realizar uma artrodese, fundindo os ossos da articulação. Em casos raros, pode ser necessária a amputação.

O tratamento de uma infecção profunda da prótese é uma das complicações mais difíceis, embora rara, ocorrendo em 1-2% dos casos quando a cirurgia é feita em boas condições. No entanto, em pacientes do grupo de risco, como fumantes, diabéticos, obesos, desnutridos ou com problemas de imunidade, a chance de complicações é bem maior.

O que faz o joelho perder movimento depois da cirurgia?

Há dois motivos principais pelos quais uma pessoa pode ter dificuldade para dobrar ou esticar o joelho após a colocação de uma prótese.

O primeiro é o encaixe adequado da prótese, pois não substituímos todo o joelho por um novo. Na verdade, removemos uma pequena camada de osso junto com a cartilagem desgastada, além dos ligamentos cruzados, preservando o restante. Portanto, a colocação correta da prótese é essencial.

Por exemplo, se o tamanho da prótese exceder 2 mm do tamanho ideal, o paciente já pode apresentar limitações no movimento. Além disso, os que já possuíam um desalinhamento no joelho antes da cirurgia têm uma probabilidade maior de desenvolver essas limitações.

Durante a cirurgia, geralmente testamos a flexão e extensão total do joelho para garantir um bom resultado. E se não estiver adequado, é preciso corrigir ainda na cirurgia, enquanto o paciente está anestesiado.

O que causa rigidez articular?

Outro motivo que pode estar relacionado a dificuldade para movimentar o joelho após a colocação de uma prótese é a rigidez articular.

Uma causa frequente de rigidez articular é a fibrose ao redor da articulação. Pessoas com tendência a formar queloides na pele frequentemente desenvolvem maior rigidez nas articulações. Por isso é enfatizada a importância de movimentar a articulação desde o início da cicatrização.

A fibrose, que é uma cicatriz interna, começa a se formar logo no início do processo de cicatrização. Embora a formação de fibrose seja necessária até certo ponto, a falta de movimento pode resultar em rigidez, dificultando a recuperação do movimento total posteriormente.

Então é preciso colocar o joelho em movimento o quanto antes possível e logo depois da cirurgia, portanto, indica-se ao paciente começar a fisioterapia logo.

A prevenção é essencial, mas o que fazer se o problema já existe?

Primeiramente, é essencial avaliar o posicionamento da prótese logo após a cirurgia. Por isso, é ideal retornar ao médico que realizou o procedimento, pois ele é o responsável por garantir que tudo está correto.

Tratar complicações de cirurgias realizadas por outros médicos é mais difícil e, geralmente, mais caro. Portanto, é essencial escolher bem o profissional na primeira vez. Se a prótese não estiver bem-posicionada após a avaliação, será necessário realizar uma cirurgia de revisão, que pode incluir a remoção e reposicionamento de partes da prótese.

Agora, caso a prótese não esteja em uma posição ruim, mas o paciente não consegue dobrar direito devido a fibrose, é possível tentar recuperar o movimento de algumas formas, como:

Tratamento com ondas de choque;

Manipulação com narcose: Se a rigidez tiver mais tempo, mais que 3 – 4 meses, é preciso que o paciente seja levado para um centro cirúrgico e anestesiado para tentar uma manipulação sob narcose.

Artroscopia: Quando o procedimento é mais crônico, a manipulação com narcose pode não funcionar bem. Nestes casos, é possível tentar a artroscopia a fim de tentar liberar a fibrose dentro da articulação.

Cirurgia aberta: É uma opção para retirar toda a fibrose dentro e em volta da articulação, soltando ainda um pouco o músculo do quadríceps para melhorar a flexão do joelho.

Mesmo após a cirurgia e tratamentos, é preciso colocar o joelho para movimentar o quanto antes possível, a fim de evitar a retomada do problema.

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Dores crônicas após a prótese do joelho

Em alguns trabalhos científicos, até 20% dos pacientes relatam dor após a cirurgia. Isso pode ocorrer porque, embora a articulação desgastada seja substituída, a dor crônica pré-existente pode ter sensibilizado o sistema nervoso central, exacerbando a percepção da dor após a operação.

O que acontece é semelhante a dor do membro fantasma. Esta condição ocorre quando uma pessoa sente dor em uma parte do corpo que foi amputada, como uma perna. Embora a parte do corpo não esteja mais presente, o cérebro continua a receber sinais que fazem com que a pessoa sinta como se ela ainda estivesse ali, resultando em uma sensação dolorosa.

Além disso, algumas pessoas desenvolvem uma hipersensibilidade local após a cirurgia. É importante lembrar que a cirurgia de prótese é realizada para aliviar a dor causada pelo atrito entre os ossos.

Muitas vezes, os pacientes também podem sentir dor no joelho devido a condições como tendinite, bursite ou edema ósseo. Por isso, é essencial avaliar o paciente de forma completa e não apenas se basear em radiografias.

Nos casos em que o paciente continua com dor mesmo após a cirurgia, primeiro devemos descartar a possibilidade de uma infecção crônica e avaliar se a prótese não está solta.

Se essas duas hipóteses forem excluídas, é necessário iniciar o tratamento com medicamentos para dores crônicas, como:

Pregabalina;
Amitriptilina;
Duloxetina;
E extratos de cannabis.

Tratamentos locais

Se o paciente apresenta tendinite, bursite ou edema ósseo, o tratamento com ondas de choque pode ser uma opção eficaz. No entanto, se esses tratamentos não forem adequados ou se, após tentá-los, a dor persistir, podemos considerar o bloqueio dos nervos geniculares.

Esse tratamento é extremamente eficiente para aliviar a dor no joelho. Quando realizado com radiofrequência, seus efeitos podem durar por um período prolongado, e o procedimento é minimamente invasivo. Como é possível observar nas imagens a seguir, os resultados são bastante promissores.

Bloqueio dos nervos geniculares - Dr. Oliver Ulson

O que pode ser feito em caso de desgaste ou quebra da prótese de joelho?

É bem raro que uma prótese de joelho quebre ou fique gasta atualmente, já que o metal usado é bem forte. No entanto, nestes casos, é preciso operar o paciente. Geralmente, o que se desgasta, quebra ou se desloca em uma prótese de joelho é a estrutura de polietileno, plástico localizado entre as partes de metal, como mostra a imagem abaixo.

Para prevenir o desgaste da prótese, o primeiro passo é garantir sua correta colocação e alinhamento. Imagine uma engrenagem: quanto mais suave for o movimento, menor será o desgaste.

É natural que a prótese se desgaste com o tempo. No entanto, esse processo pode ser acelerado pelo excesso de peso corporal ou por atividades físicas intensas. Portanto, é importante evitar sobrecarregar a prótese para prolongar sua vida útil.

Quanto tempo dura uma prótese de joelho?

Geralmente, mais de 90% das próteses de joelho duram por volta de 20 anos, supondo que o material da prótese é de qualidade e o cirurgião seja experiente.

Na verdade, quando uma pessoa precisa trocar a prótese, se não é por infecção ou outras complicações mencionadas anteriormente, geralmente é porque a prótese se solta do osso. Isso acontece devido a uma reação microscópica do próprio organismo contra partículas de polietileno que vão se desgastando.

Essa reação do organismo libera substâncias e o estresse mecânico microscópico contribui para que a prótese se solte do osso. Por essa razão, sempre tentamos postergar a cirurgia, optando por colocá-la em pacientes mais velhos.

Uma prótese pode durar a vida inteira. No entanto, se não durar, o paciente precisará passar por um procedimento de revisão da prótese.

Estudos mostram que as próteses em pacientes jovens tendem a durar menos do que em idosos, devido à maior atividade física dos jovens, que coloca mais pressão sobre o joelho.

Portanto, é importante estar atento: se a prótese soltar, desgastar ou quebrar, é necessário realizar uma cirurgia de revisão. Adiar essa intervenção pode agravar a situação, pois o desgaste do osso aumenta com o tempo, tornando a cirurgia mais complexa e arriscada.

O que deve ser feito se o osso com uma prótese for quebrado?

Geralmente, quando um osso com uma prótese se quebra ocorre porque os pacientes que recebem a prótese são, em sua maioria, idosos. Esses pacientes frequentemente sofrem de osteoporose, o que torna seus ossos mais frágeis.

Em alguns casos, o osso ao redor da prótese pode se quebrar devido à diferença de resistência entre o osso protegido pelo metal da prótese e o restante do osso. Na maioria das vezes, não está diretamente relacionado à primeira cirurgia realizada.

No caso das fraturas, o tratamento pode mudar muito. Se é só uma impacção, ou seja, um amassado, e a prótese está firme no osso, é possível tentar um tratamento sem cirurgia.

E se houver fratura desviada ou deslocada?

Se houver uma fratura mais desviada ou deslocada, mas a prótese estiver firmemente fixada ao osso, é possível corrigir a fratura com placas e parafusos, assim como seria feito em uma pessoa sem prótese.

No entanto, se a prótese estiver solta do osso, será necessário realizar um procedimento de revisão. Esse procedimento frequentemente requer o uso de próteses modulares, que são bem mais sofisticadas, como mostra a imagem abaixo.

Existem vários modelos diferentes no mercado de prótese de revisão, com peças diferentes para cada função.

Colocar uma prótese no joelho, não é apenas uma questão técnica, é necessário muito estudo da medicina para saber identificar e tratar rápido essas complicações.

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Como é possível perceber, a maior parte das complicações associadas a prótese de joelho não ocorrem por um erro médico, portanto, podem acontecer com qualquer paciente e cirurgião. Por isso é tão importante escolher bem o cirurgião que fará a artroplastia inicial, para evitar precisar de outra cirurgia e para que, caso haja complicação, ele saiba lidar com a situação.

Sou o Dr. Oliver Ulson, sou médico ortopedista com sub especialização em cirurgia do joelho. Atuo como professor, possuo mestrado e sou doutorando da Santa Casa de São Paulo. Portanto, se você precisar de um cirurgião de joelho experiente, agende uma avaliação inicial no meu consultório ou por teleconsulta para que eu possa tentar te ajudar!