Cirurgia e Recuperação da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Índice
1. Reconstrução do ligamento cruzado anterior
2. O que é o ligamento cruzado anterior
3. Fatores de risco para a lesão do ligamento cruzado anterior
4. Como é feito o diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior
5. Quais as indicações de cirurgia do ligamento cruzado anterior
6. Quais são os tipo de cirurgia do ligamento cruzado anterior
7. Cirurgia do ligamento cruzado anterior
8. Reabilitação e pós-operatório da cirurgia do ligamento cruzado anterior
9. Quanto custa a cirurgia do ligamento cruzado anterior
10. Quais as principais e possíveis complicações
11. Quais as alternativas à cirurgia do LCA
12. Conclusão
13. Referências
1. Reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA)
A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior é uma das mais frequentemente realizadas entre as cirurgias do joelho. Ela consiste na substituição do ligamento rompido por um enxerto de tendão ou ligamento.
Sua frequência é alta entre atletas, principalmente nas atividades que envolvem contato e movimentos de pivô/rotação.
2. O que é o ligamento cruzado anterior (LCA)
O ligamento cruzado anterior é o principal estabilizador da translação anterior do joelho, ou seja, evita com que a tíbia (osso da perna) vá para frente, em relação ao fêmur (osso da coxa). Ele também exerce função de estabilização nos movimentos rotacionais.
A instabilidade articular gerada pela lesão do LCA pode levar, no médio e longo prazo, a lesões de cartilagem e menisco. Essas lesões por consequência, levam ao acelerado desgaste articular como um todo, levando à artrose precoce.
3. Fatores de risco para a lesão do ligamento cruzado anterior
Quanto à epidemiologia, a lesão do ligamento cruzado anterior (CID-10 S83.5) ocorre com mais frequência em jogadores de futebol e basquete, apresenta uma incidência proporcionalmente maior entre as mulheres, principalmente na fase ovulatória.
Isso ocorre, pois as mulheres frequentemente tem uma resposta motora mais lenta e fraqueza dos músculos abdutores do quadril. Na fase ovulatória, ocorre um relaxamento e alongamento dos tendões e ligamentos. Além disso, muitas vezes, esses indivíduos têm ligamentos menores e outras alterações anatômicas predispondo à lesão.
As lesões em esportes de luta e esportes radicais também podem ocorrer, nessas situações os traumas diretos são mais frequentes.
Os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior frequentemente referem um trauma com o pé apoiado ao solo, com movimento de torção e angulação do joelho para dentro. Outras formas de romper esse ligamento são com a hiperextensão do joelho ou traumas diretos, como quedas de moto.
4. Como é feito o diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior
Pacientes com suspeita ruptura do ligamento cruzado anterior devem ser submetidos à uma anamnese médica (história) adequada, exame físico específico e exames de imagem para confirmar o diagnóstico e descartar lesões associadas.
Na história, vamos entender o mecanismo de trauma, tempo de duração, doenças e lesões associadas, idade, nível de atividade, cirurgias prévias, expectativas do paciente e os sintomas. Tempo prolongado de lesão, traumas de maior energia, alto nível de atividade e cirurgias prévias são fatores de risco para lesões mais graves e mais estruturas do joelho lesionadas (como o menisco e a cartilagem), prejudicando o resultado cirúrgico.
No exame físico, podemos observar a presença de derrame articular e limitação do movimento, mais frequentes nos casos agudos. Devemos realizar testes para confirmar a instabilidade anterior do joelho com manobras de translação do fêmur sobre a tíbia e manobras para descartar lesões de outros ligamentos e dos meniscos. Os testes mais utilizados são os testes de Lachman e gaveta anterior (veja os testes de exame físico do joelho em outro artigos do site).
Entre os exames de imagem, os mais frequentemente utilizados são a radiografia e a ressonância magnética. A radiografia é importante para analisar o alinhamento do membro, lesões ósseas (como fraturas) e sinais indiretos de artrose. A ressonância magnética é o padrão-ouro para o diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior e lesões de partes moles associadas (meniscos, cartilagem e outros ligamentos), pois é frequente incidência da necessidade de cirurgia de ligamento cruzado anterior e menisco.
5. Quais as indicações de cirurgia do ligamento cruzado anterior
Como comentado previamente, a instabilidade gerada pela ausência do LCA, acelera o processo degenerativo articular e pode limitar as atividades físicas. Desta forma, precisamos avaliar não só a gravidade da lesão, mas também as expectativas do paciente, seu nível de atividade, idade, doenças e lesões associadas.
Para pacientes mais idosos, com artrose, com doenças relacionadas e pacientes sedentários, sem interesse em serem submetidos à cirurgia de LCA, podemos realizar o tratamento conservador. Este, segue com enfoque na reabilitação, fisioterapia para o fortalecimento muscular e alívio da dor. Os pacientes devem também procurar controlar o peso e evitar esportes de contato e com movimento rotacional.
Para os demais pacientes está indicada a realização da cirurgia de LCA. Frequentemente, em pacientes mais ativos, a reabilitação e fisioterapia não são suficientes, persistindo com a dor e instabilidade. Para os pacientes com a persistência dos sintomas ou jovens, pelo risco de acelerar a degeneração articular, esta indicada a reconstrução o ligamento.
Aqui vale uma observação, lesões do LCA por arrancamento ósseo, que podem ocorrer mais em crianças, ou lesões parciais do ligamento cruzado anterior, podem cicatrizar, sem a necessidade de cirurgia, nessas situações o acompanhamento frequente, por um especialista em cirurgia do joelho torna-se fundamental.
6. Quais são os tipo de cirurgia do ligamento cruzado anterior
Ao contrário do que muitos imaginam, existe uma grande variação em técnicas de reconstrução do ligamento cruzado anterior.
O ligamento cruzado anterior, quando rompido totalmente possui baixa capacidade de cicatrização em sua posição anatômica, desta forma a reparação não é indicada. Nessa situação, ele deve ser reconstruído, ou seja, substituído por outra estrutura, como um tendão ou outro ligamento, como o patelar.
Como comentado anteriormente, podemos realizar a reconstrução do ligamento com enxerto dos tendões flexores, situados na parte interna do joelho ou parte do ligamento patelar ou do tendão do quadríceps.
A colocação do enxerto pode ser feita utilizando uma técnica isométrica (mantém o comprimento do enxerto em toda a amplitude de movimento) ou técnica anatômica (o enxerto é posicionado nos pontos ósseos do ligamento original).
A fixação do enxerto ao osso pode ser realizada com parafusos (metálicos ou absorvíveis) ou “endobutton”(princípio semelhante a um botão de camisa).
A minha técnica de escolha é a reconstrução do ligamento cruzado anterior com técnica anatômica, com enxerto dos flexores e parafusos absorvíveis (+ endobutton ou não, de acordo com algumas variáveis do doente e intraoperatórias).
Existem ainda outras variações da técnica, mas são indicadas com frequência muito menor, apenas em casos de excessão.
7. Cirurgia do ligamento cruzado anterior
Qual é o melhor momento para operar o ligamento cruzado anterior?
O melhor momento para realização do procedimento cirúrgico ocorre quando o paciente apresenta melhora da dor, da amplitude de movimento e do controle muscular, esse tempo em média é de três semanas. A reconstrução imediata não é aconselhável, pois aumenta o risco de artrofibrose, com limitação articular.
Como é a cirurgia?
Como comentado anteriormente, ligamento rompido é substituído por um enxerto de outro tendão ou ligamento. Os mais comuns são: ligamento patelar, tendão dos isquiotibiais e quadríceps, cada um com suas vantagens e desvantagens.
A cirurgia do ligamento cruzado anterior é feita em duas partes, uma através de uma incisão para retirada do enxerto (via aberta) e uma parte por videoartroscopia (técnica através de pequenos orifícios com câmeras).
Na etapa artroscópica, avaliamos outras estruturas do joelho, pois é muito frequente a realização de cirurgia do cirurgia de ligamento cruzado e menisco. Pela artroscopia, são feitos túneis ósseos, por onde é passado o enxerto e o mesmo é fixo aos ossos do fêmur e da tíbia preferencialmente com parafusos ou endobuttons.
8. Reabilitação e pós-operatório da cirurgia do ligamento cruzado anterior
Após o término da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, o paciente permanece internado entre 24 e 48 horas após o procedimento. O mesmo, após a alta, inicia o trabalho de fisioterapia e pode dar carga no membro operado conforme o tolerado, com auxílio de muletas.
Não são necessárias imobilizações na reconstrução exclusiva do LCA!!
Com a reabilitação adequada é esperado que com um mês o paciente esteja caminhando sem muletas e com arco total de movimento. Com aproximadamente 3-4 meses iniciam-se as atividades aeróbicas de maior impacto e é esperado que o paciente retorne às atividades esportivas prévias com 6-8 meses (importante enfatizar que esses prazos seguem uma média populacional, com uma variação individual).
A reabilitação adequada é tão importante quanto a cirurgia de ligamento cruzado anterior, pois permite que o paciente consiga retornar ao mesmo nível de atividade pré-operatória e previne novas lesões, evitando uma segunda cirurgia de LCA no mesmo joelho ou uma nova no joelho íntegro. Hoje sabe-se que existe uma chance de 10% do paciente apresentar uma nova ruptura do LCA em algum dos joelhos!!
9. Quanto custa a cirurgia do ligamento cruzado anterior
De fato é uma dúvida frequente, principalmente entre as pessoas que não possuem planos de saúde e desistem de aguardar por longos períodos na fila do SUS até sua vez…
Para fazermos este cálculo devemos considerar muitos fatores que interferem nos custos da cirurgia do ligamento cruzado anterior. Honorários médicos (equipe cirúrgica e anestésica), material cirúrgico (incluindo todos equipamentos para a artroscopia e fixação do enxerto) e custos hospitalares.
Muitas vezes os custos com honorários médicos são os menores, pois materiais de qualidade boa geralmente são importados, com custos variando de 5 a mais de 25 mil reais. Felizmente a internação hospitalar é por curta duração, sendo um custo menor quando comparados à de uma artroplastia do joelho, mesmo assim, dependendo de onde é realizada esse custo pode ser mais alto. Geralmente os custos de honorários médicos são realizados feito por reembolso, quando a pessoa dispõem de convênio médico, mas eventualmente pode-se cobrar valores acima em planos com cobertura pequena.
Para referência, um paciente me mostrou o orçamento aqui em uma Day Clinic respeitada em São Paulo, entre custos hospitalares e implantes importados, foi estimado aproximadamente R$21.000,00, para uma cirurgia de recontrução do ligamento cruzado anterior e menisco.
10. Quais as principais e possíveis complicações
A incidência de complicações da cirurgia do ligamento cruzado anterior é baixa, mas que existem, assim como em qualquer outra cirurgia.
Entre elas as mais frequentes:
- nova ruptura do ligamento cruzado
- limitação de movimento
- frouxidão residual
- dor
Entre as mais graves:
- infecção no local da cirurgia
- trombose
- lesão de artérias e nervos
- complicações da anestesia
Felizmente essas complicações mais graves, são raras.
Devemos sempre ponderar os riscos e benefícios, pois as complicações do tratamento não cirúrgico são mais frequentes e podem ser incapacitantes, como a dor crônica, falseio do joelho, artrose, impedindo o paciente de realizar suas atividades do dia-a-dia.
11. Quais as alternativas à cirurgia do LCA
Como comentado anteriormente como alternativa à cirurgia existe a fisioterapia com fortalecimento muscular. Infelizmente, até o presente momento não existem tratamento alternativos com medicamentos e infiltrações e terapias alternativas.
Eventualmente pessoas pouco ativas e mais velhas conseguem conviver com a lesão, sem a necessidade de cirurgia. Pacientes com uma lesão parcial do ligamento cruzado anterior também podem se beneficiar do tratamento conservador.
12. Conclusão
O ligamento cruzado anterior é fundamental para a biomecânica do joelho. A grande maioria das lesões ocorre em pacientes jovens e ativos, sendo indicada a cirurgia nos casos de ruptura total. Pacientes com lesão parcial do ligamento, indivíduos sedentários ou idosos, podem ser beneficiados do tratamento conservador.
Espero que tenha esclarecido suas dúvidas, agora se ainda ficou com alguma ou gostaria de fazer um comentário, escreva nos comentários abaixo, ficarei feliz em poder ajudar.
Agora, caso tenha sofrido uma lesão como essa e tenha interesse em retornar às suas atividades, agende uma consulta. O atendimento realizado é individualizado e diferenciado para cada paciente.
13. Referências
Mecanismo de Lesão do LCA (em inglês)
Tratamento das Lesões do LCA (em inglês)
Comparação da reconstrução com flexores e patelar (em inglês)