Falseio é a sensação percebida pelo paciente que o joelho “falha”, que está “frouxo”, ou sai do lugar.
Instabilidade é uma avaliação mais objetiva, geralmente identificada no exame físico do joelho que está realmente com um movimento fora do normal. Além disso, geralmente, a instabilidade acontece pela lesão de algum ligamento.

O papel dos ligamentos e outras sensações de falseio

Ligamento trata-se de uma estrutura fibrosa, parecida com uma corda ou fita, que junta dois ossos na articulação. Ela que mantém a articulação, firme, no lugar.

Aqui nessa imagem você consegue ver alguns ligamentos do joelho, em verde:

Então, você pode sentir um joelho falseando, mas isso não acontece necessariamente por uma instabilidade. Pode ser porque o próprio músculo da coxa não contraiu e, com isso, o joelho dobrou involuntariamente e acabou ocasionando uma queda.

O que é uma luxação

Um segundo termo muito importante é a luxação. Luxação, não é inchaço ou torção. A palavra luxação significa que a articulação saiu do lugar, deslocou.

Trata-se de uma urgência que precisa ser resolvida rapidamente. Por isso, precisa colocar a articulação no lugar rápido.

Principais ligamentos do joelho

Quando a gente fala em falseio do joelho, a primeira coisa que passa na cabeça do ortopedista é uma lesão de ligamento. Isso porque, como vocês viram, são eles que deixam a articulação firme com os ossos no lugar.

A gente tem vários ligamentos no joelho, mas, entre o fêmur e a tíbia, temos 4 principais. Sendo eles: os cruzados, que ficam aqui no meio do joelho, e os colaterais, que ficam aqui nas laterais.

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

O primeiro ligamento que vamos falar é o cruzado anterior, ou também conhecido como LCA.

O ligamento cruzado anterior é esse que fica no meio do joelho, mais pra frente. Na seta vermelha. Veja:

A principal função dele é evitar que a tíbia desloque para frente, mas ele também ajuda em movimentos de torção. Além disso, ele é, sem dúvida, o ligamento mais operado do joelho.

Por que o LCA rompe e não cicatriza bem

Além de ser comum a sua ruptura, principalmente em esportes de contato, a lesão do LCA tem algumas características que atrapalham a sua cicatrização.

O primeiro motivo que o LCA não cicatriza direito, é que ele tem uma circulação muito ruim. Isso acontece porque ele fica no meio da articulação e não tem muitos vasos sanguíneos em volta dele.

Além disso, quando ele rompe totalmente ele tomba, cai e não volta pra posição original dele. Assim, perdendo a função.

E ele não tem como voltar sozinho pro lugar certo. Por isso, é importante que você saiba que não existe a possibilidade de fazer tratamento regenerativo com células tronco pro LCA, isso é um mito. Talvez, em uma lesão parcial menor até dê certo, mas uma lesão total, não tem como.

Como identificar e diagnosticar a lesão do LCA

Para fazer o diagnóstico da lesão do LCA, a primeira coisa que precisamos analisar é a história do trauma.

O cruzado anterior é um ligamento resistente na maioria das pessoas. Por isso, para romper, geralmente precisa de um trauma, principalmente em jovens.

O trauma mais comum é de movimento de pivot, com torção do joelho com o pé apoiado no chão, o joelho vai pra dentro e o pé para fora.

A lesão do LCA é a mais comum de dar derrame articular com sangue dentro, que chamamos de hemartrose.

Os testes mais comuns para ver se o ligamento está rompido são o de Lachman e Gaveta anterior.

Nesses testes a gente faz uma força puxando a tíbia para frente e observa se ela se movimenta e quanto ela se move.

Teste de Lachman para lesão do LCA

Teste da gaveta anterior para lesão do LCA

Além disso, para fecharmos o diagnóstico precisamos de uma ressonância magnética. Nessa imagem você consegue ver um LCA normal e um rompido. Repara como na imagem da direita ele sumiu, na verdade ele está caído. Veja:

Ligamento Colateral Medial (LCM)

Agora, vamos falar do colateral medial, também conhecido por LCM.

O LCM também é um ligamento bem comum de romper. Mas, na maioria das vezes, não precisa de cirurgia. Isso acontece porque, diferente do LCA, ele não sai muito da posição dele e é bem vascularizado. Então, tratando direito, é comum não precisar de cirurgia.

Além disso, o ligamento colateral medial é bem mais longo que o cruzado. Ele vai desde essa parte de cima do fêmur, até uns 3 dedos abaixo da tíbia.

Teste clínico do LCM

O mecanismo mais comum de machucar ele é com um movimento em valgo, ou seja, o pé vai pra fora e o joelho vai pra dentro. E o teste para ver a estabilidade dele no exame físico é bem parecido com esse mecanismo de lesão.

Fazemos uma força na parte de dentro do pé e de fora do joelho, como você consegue ver nessa imagem:

Portanto, quando a gente faz isso, o paciente pode sentir dor ou abrir um pouco a parte interna do joelho. E isso pode indicar uma ruptura maior e instabilidade medial.

O que é medial e lateral no joelho

Quando falamos da parte medial e lateral, estamos nos referindo à parte interna e externa daquela articulação.

_{MEDIAL = INTERNO – seta vermelha / LATERAL = EXTERNO – seta amarela}

Classificação das lesões ligamentares

O ligamento pode ter três graus de lesão. No primeiro, ele estica um pouco, mas não chega a se romper, ficando como se tivesse pequenas fissuras, parecido com um tecido um pouco esgarçado, o que caracteriza o grau 1.

Quando ocorre uma ruptura parcial, classificamos como grau 2, e quando o ligamento rompe totalmente, trata-se de uma lesão de grau 3.

LCM na ressonância magnética

Na ressonância conseguimos avaliar melhor a lesão do LCM, como podemos ver nessa imagem:

Quando existe lesão, o ligamento passa a apresentar uma mancha branca ao redor na ressonância, o que indica edema, sangramento ou inflamação.

Já nos casos de ruptura, essa faixa preta deixa de ser contínua de um osso até o outro, apresentando uma interrupção em algum ponto.

Além disso, como eu comentei antes, na maioria das vezes a lesão do ligamento colateral medial pode ser tratada sem cirurgia, com imobilização e fisioterapia. Mas existem alguns critérios em que a cirurgia deve ser considerada.

Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

Agora vamos falar do parceiro do LCA, o ligamento cruzado posterior, ou LCP.

A gente ouve menos falar dele porque a sua lesão é bem menos comum e, muitas vezes, o tratamento conservador já dá certo. Mesmo assim, o cruzado posterior é muito importante: ele fica no centro de rotação do joelho, logo atrás do LCA, e é cerca de duas vezes mais resistente do que ele.

Nessas imagens, ele está apontado pela seta amarela:

Mecanismo de lesão do LCP

Geralmente o ligamento cruzado posterior machuca em traumas de maior energia na parte da frente do joelho, mais especificamente na tíbia. Um trauma clássico é a lesão no painel do carro.

Ele tem uma função oposta à do cruzado anterior, sendo responsável principalmente por impedir que a tíbia se desloque para trás em relação ao fêmur.

Testes clínicos do LCP

Explicando de uma forma mais prática e simplificada, uma das formas de avaliar o LCP é realizando testes semelhantes aos do LCA, mas empurrando a tíbia para trás e o fêmur para frente.

Assim como a ausência do cruzado anterior sobrecarrega o menisco medial, a falta do cruzado posterior pode sobrecarregar a articulação femoropatelar, que é a articulação da patela.

LCP na ressonância magnética

Nessa imagem conseguimos observar o joelho de lado, o LCP é esse arco curvo preto atrás do LCA. Veja:

Como ele tem uma capacidade melhor de cicatrização, às vezes mesmo machucado, ele parece íntegro na ressonância depois de alguns meses.

Por isso, o exame físico é fundamental. Além disso, também pode ser pedido um exame de rx com estresse para confirmar o diagnóstico.

Tratamento e riscos da cirurgia do LCP

A lesão aguda do ligamento cruzado posterior pode, em muitos casos, ser tratada sem cirurgia, com imobilização e fisioterapia. No entanto, quando o paciente evolui com instabilidade crônica ou apresenta lesões associadas, a indicação cirúrgica passa a ser comum.

Nesses casos, é fundamental ter muito cuidado na escolha de quem vai realizar o procedimento, porque, entre todas as lesões abordadas, a reconstrução do LCP é uma das cirurgias mais arriscadas. Isso acontece porque os principais vasos e nervos da perna passam muito próximos ao ligamento cruzado posterior, ficando em alto risco de lesão durante a cirurgia.

Em situações mais graves, esse tipo de complicação pode, inclusive, evoluir para amputação. Por isso, essa não é uma cirurgia para se economizar na escolha do profissional responsável.

Colateral Lateral e Canto Posterolateral

Até agora, falamos do LCA, LCM e LCP. Então, pra fechar essa primeira parte do artigo, vamos falar do colateral lateral e outras estruturas do canto póstero lateral.

Anatomia do ligamento colateral lateral

O ligamento colateral lateral é esse ligamento em verde que vai do fêmur à cabeça da fíbula. Veja:

Na ortopedia, esse ligamento geralmente é estudado em conjunto com outras duas estruturas da mesma região: o tendão do poplíteo e o ligamento poplíteo-fibular, que estão apontados na seta amarela.

Essas três estruturas compõem o canto posterolateral do joelho, pois trabalham em conjunto para garantir a estabilidade da parte externa da articulação.

Mecanismo de lesão do canto posterolateral

É mais raro machucar os ligamentos do canto posterolateral do joelho, porque a maioria dos traumas acontece de fora para dentro, gerando um movimento em valgo.

No entanto, em situações como lutas e alguns tipos de acidentes, pode ocorrer um trauma em varo, em que o joelho é forçado para fora enquanto o pé vai para dentro, mecanismo mais associado a esse tipo de lesão.

Nessas situações, é comum haver lesão associada de algum dos ligamentos cruzados junto com o canto posterolateral.

Testes clínicos do colateral lateral

Para avaliar a instabilidade do colateral lateral no exame físico, o teste é feito aplicando uma força em varo, ou seja, forçando o pé para dentro e o joelho para fora.

Quando existe lesão, o paciente pode sentir dor nessa região e é possível perceber uma frouxidão articular. Aqui a explicação é feita de forma mais geral, para que qualquer pessoa consiga entender o raciocínio clínico, mas existem vários outros testes específicos para avaliar esses ligamentos.

Além disso, nos testes em varo e valgo, o resultado pode mudar conforme o joelho esteja esticado ou dobrado, e sempre é fundamental comparar o lado machucado com o lado saudável, já que algumas pessoas têm frouxidão ligamentar natural, o que pode confundir o diagnóstico.

Tratamento do colateral lateral

A lesão isolada do ligamento colateral lateral pode, em alguns casos, ser tratada sem cirurgia. No entanto, quando existe lesão associada, como a de um dos ligamentos cruzados, a cirurgia costuma ser necessária.

A reconstrução desse ligamento é feita por cirurgia aberta, porque ele fica ao redor da articulação, e não dentro dela, como os cruzados. Na ressonância magnética, é possível visualizar o ligamento colateral lateral como uma faixa preta que vai do fêmur até a fíbula.

Atualmente, também se fala em outros ligamentos do joelho, como o ligamento anterolateral, que pode ser reconstruído em conjunto com o LCA para oferecer um reforço adicional à estabilidade do joelho.

Instabilidade da patela e mecanismo extensor

Agora, vamos falar da quinta causa de instabilidade do joelho, que envolve a patela. Quando esse tipo de problema existe, o paciente pode apresentar dor, sensação de falseio e até luxação da patela. Vale lembrar que luxação significa deslocamento, ou seja, a patela realmente sai do lugar.

Antes de entender os problemas, é importante explicar a anatomia do mecanismo extensor, já que essa é uma causa muito comum de sensação de falha no joelho. Na parte da frente da coxa fica o músculo quadríceps, responsável por esticar o joelho e permitir ações como levantar da cadeira, do chão ou subir uma ladeira. A força do quadríceps é transmitida até a tíbia por meio do tendão do quadríceps, da patela e do ligamento ou tendão patelar, estruturas destacadas em amarelo na imagem.

A patela se encaixa e desliza sobre o fêmur em uma região chamada tróclea.

Alterações do alinhamento da patela

Em algumas pessoas, a patela não desliza adequadamente sobre a tróclea do fêmur. Isso pode acontecer por diferentes causas, mas, de forma simplificada, pode haver um desalinhamento entre a contração do quadríceps, o eixo da tróclea e o ponto onde o mecanismo extensor se fixa na tíbia.

Além disso, o encaixe entre a patela e o fêmur pode não ser adequado, situação que pode ser agravada por frouxidão ligamentar ou pela ruptura do ligamento responsável por manter a patela estabilizada.

Nessa tomografia, é possível visualizar a patela deslocada para o lado.

Ligamentos da patela

Os principais ligamentos que estabilizam a patela são os ligamentos patelofemorais medial e lateral. Como o deslocamento mais comum ocorre para fora, geralmente o ligamento patelofemoral medial é o que se encontra insuficiente, sendo muitas vezes necessário reconstruí-lo.

Síndrome femoropatelar e instabilidade femoropatelar

Nesse tipo de problema, a gente encontra dois perfis principais de pacientes. Existem aqueles que sentem dor e uma sensação estranha na frente do joelho, que muitas vezes nem eles conseguem definir direito, e existem outros em que a patela realmente desloca para o lado. No primeiro caso, a gente diz que o paciente tem uma síndrome femoropatelar, enquanto no segundo falamos em instabilidade femoropatelar.

De forma geral, a instabilidade femoropatelar é considerada mais grave do que a síndrome femoropatelar. Mesmo assim, nas duas situações os pacientes podem relatar que o joelho falha às vezes, o que gera insegurança para caminhar, subir escadas ou praticar atividade física.

Inibição artrogênica e a relação com o falseio do joelho

No paciente com instabilidade femoropatelar, o falseio acontece porque a patela sai um pouco ou muito do lugar, o que torna esse mecanismo mais fácil de entender. Já nos pacientes em que a patela não chega a deslocar, o que acontece é um fenômeno chamado de inibição artrogênica.

Mas calma, dá pra explicar esse termo de forma simples. A dor causada por um problema dentro da articulação gera um reflexo de proteção que vai até a medula e acaba inibindo o músculo da coxa, o quadríceps. Nesse momento, o músculo simplesmente “desliga” e a perna falha. Na prática, várias outras causas de dor no joelho que eu vou comentar mais pra frente também podem levar a esse tipo de falseio justamente por esse mecanismo.

Teste clínico da instabilidade da patela

Na instabilidade da patela, quando a gente examina o joelho do paciente e empurra a patela para os lados, principalmente para lateral, a pessoa apresenta um sinal de apreensão, com a sensação clara de que a patela vai sair do lugar.

Tratamento da instabilidade patelar

A avaliação desses casos é complexa e existem várias técnicas cirúrgicas possíveis, mas muitas vezes o tratamento pode ser feito com fisioterapia e fortalecimento muscular bem orientados.

É fundamental tratar corretamente, pois o excesso de mobilidade aumenta o atrito e acelera o desgaste da cartilagem da patela.

Inibição artrogênica em outras causas de dor no joelho

Voltando à inibição artrogênica, qualquer causa de dor no joelho pode levar a esse tipo de falseio. Lesões de menisco, tendinopatias patelar ou do quadríceps, hoffite, condropatias e outras condições podem desencadear esse mecanismo. Trata-se de um fenômeno involuntário, que ocorre em frações de segundo, sem que o paciente consiga prever.

Isso é muito comum em pacientes com artrose, em que o joelho não chega a sair do lugar, mas o músculo falha. O problema tende a ser mais intenso em idosos, principalmente quando existe fraqueza muscular importante, criando um ciclo vicioso.

Nesses casos, o segredo do tratamento é atuar simultaneamente na causa da dor e no fortalecimento do quadríceps. Basta observar como a coxa atrofia rapidamente após uma cirurgia no joelho. Não é raro encontrar pacientes que relatam sensação de joelho solto mesmo após reconstrução ligamentar, quando na verdade o ligamento está firme, mas o quadríceps está fraco.

Lesões do mecanismo extensor, causas neurológicas e menisco

Após alguns traumas no joelho, pode ocorrer ruptura do tendão do quadríceps, do tendão patelar ou fratura da patela. Nos casos de ruptura total, o quadríceps não consegue transferir sua força para a tíbia, impedindo o paciente de levantar a perna. Nessas situações, a cirurgia é necessária e deve ser realizada o quanto antes, pois o músculo tende a encurtar com o tempo, piorando o resultado.

Algumas lesões neurológicas também podem causar falseio, já que o músculo não contrai adequadamente. Isso é relativamente comum em idosos com problemas na coluna, como estenoses ou hérnias de disco comprimindo raízes da coluna lombar alta. Por isso, nem sempre o falseio do joelho tem origem exclusivamente na articulação, sendo necessária uma avaliação global.

Lesões do Menisco

Outra causa importante de falseio são as lesões de menisco.

As lesões meniscais são muito comuns, e muitos pacientes relatam a sensação de que o joelho sai do lugar e depois volta. Isso pode acontecer por dois motivos principais: pela inibição do quadríceps causada pela dor ou pela presença de lesões instáveis, como alça de balde ou flaps soltos, em que o que se desloca é o próprio fragmento do menisco. Nesses casos, muitas vezes o tratamento exige cirurgia para corrigir o fragmento solto, já que ele pode causar falseio ou até travamento do joelho.

Situação semelhante pode ocorrer com lesões instáveis da cartilagem, principalmente quando há corpos livres dentro da articulação, levando a bloqueios articulares.

Para quem ainda não me conhece, prazer! Sou o Dr. Oliver, médico ortopedista com subespecialização em joelho, professor, mestre e doutorando, atuando em clínica particular e nos principais hospitais de São Paulo.

Espero que esse conteúdo tenha ajudado a esclarecer um tema que gera muitas dúvidas. Se você quiser uma avaliação personalizada, os contatos estão na descrição. Atendo presencialmente em São Paulo e Alphaville/Barueri, além de consultas por telemedicina para qualquer lugar.

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