Principais causas de dor no joelho ao agachar, subir e descer escadas e dobrar
Se o seu joelho está doendo ou apresentando algum outro desconforto durante os movimentos, como ao agachar, subir e descer escadas ou dobrar o joelho, leia este artigo.
Nele, vou revelar o meu passo a passo e o raciocínio lógico que utilizo com meus pacientes no consultório para tentar identificar o problema.
Sequência lógica para identificar a causa da dor
Para conseguir entender a causa verdadeira da sua dor, é necessário passar por uma sequência lógica de raciocínio. Essa sequência envolve a história do problema, os sintomas que aparecem junto com essa dor, o exame físico e, por fim, os exames complementares.
Apesar de muitos pacientes chegarem ao consultório já entregando o exame na minha mão, eu sempre procuro seguir essa sequência lógica.
Trauma, desgaste e contexto do problema
A primeira pergunta que faço aos meus pacientes é se houve algum trauma recente ou antigo.
Isso ajuda a diferenciar uma lesão traumática, que pode indicar lesão de ligamento, menisco ou fratura, de uma lesão mais degenerativa, por desgaste, como uma condropatia, uma lesão degenerativa de menisco, uma tendinopatia ou artrose, por exemplo.
Outro ponto fundamental nessa avaliação inicial é saber a idade do paciente, quais atividades ele faz atualmente e quais fazia no passado, além dos hábitos e vícios, assim como problemas de saúde e medicamentos que usa ou já usou.
Essas informações ajudam a entender se a pessoa teve um bom cuidado com o joelho ao longo dos anos, se houve muita sobrecarga ou ainda a diferenciar doenças congênitas de doenças relacionadas ao envelhecimento.
Doenças associadas, medicamentos e hábitos
Saber as doenças da pessoa e os remédios que ela toma é fundamental para um bom diagnóstico. Por isso, vou dar alguns exemplos importantes, apenas para você entender melhor.
A gota é o acúmulo de cristais de ácido úrico nas articulações. Essa doença pode causar muita dor no joelho e é mais comum do que se imagina. Inclusive, eu mesmo tenho pelo menos três ou quatro amigos da minha idade que têm gota.
Além disso, o uso de corticoides e anabolizantes esteroidais é outro ponto fundamental de avaliar. Essas substâncias podem levar à degeneração dos tendões. No caso do corticoide, também podem causar osteonecrose, assim como a bebida alcoólica.
Por isso, é importante conhecer os hábitos e vícios dos pacientes.
Sexo, histórico familiar e cirurgias prévias
O sexo do paciente também é muito importante. Isso acontece porque algumas doenças são mais comuns em homens e outras em mulheres.
A gota, por exemplo, é muito mais frequente em homens, principalmente em adultos jovens. Já a artrite reumatoide e as fraturas por insuficiência do osso subcondral são mais comuns em mulheres adultas.
Além disso, o histórico familiar contribui para o diagnóstico. Da mesma forma, o histórico de cirurgias e outros tratamentos prévios no joelho também influencia. Aqui entram desde cirurgias em outros locais, como a cirurgia bariátrica. Ela pode levar à desnutrição e à falta de alguns nutrientes importantes.
Também entram tratamentos realizados nesse joelho ou até no outro joelho da mesma pessoa. Muitas vezes, quanto mais esse joelho foi mexido, mais difícil fica o diagnóstico e o tratamento.
Situações que pioram ou aliviam a dor
Depois de entender o contexto geral do paciente, a avaliação precisa avançar. Nesse momento, a conversa se aprofunda e novas perguntas passam a fazer sentido.
A partir disso, identificar as situações que pioram ou aliviam a dor se torna essencial para o diagnóstico. Essas situações envolvem movimentos e posições do joelho. No entanto, também incluem remédios e alimentos que interferem na dor.
Usando novamente a gota como exemplo, a dor costuma piorar quando a pessoa consome muita carne e frutos do mar. Feijão e bebida alcoólica, principalmente cerveja, também pioram os sintomas. Além disso, a dor costuma se intensificar no frio.
Importância do exame físico
Outra peça fundamental desse quebra-cabeça é o exame físico. Quando fazemos uma história bem-feita e um exame físico adequado, já chegamos ao diagnóstico em cerca de 85% das vezes.
É muito importante realizar uma palpação cuidadosa de todos os pontos anatômicos do joelho. Isso ajuda a indicar o melhor tratamento, independentemente do exame de imagem.
Se você fizer uma ressonância de joelho em pessoas com mais de 40 ou 50 anos, quase todas terão alguma alteração. Ainda assim, isso não significa que a pessoa terá dor ou precisará de cirurgia.
Início da avaliação anatômica do joelho
Entrando agora na parte de anatomia e exame físico, começo a explicar as principais doenças do joelho.
Essas doenças podem causar dor ao agachar, levantar, dobrar e forçar o joelho. Por isso, seguimos uma sequência lógica. Vamos do mais comum para o menos comum.
Dor na frente do joelho: a queixa mais comum
Quando falamos em dor ao agachar e levantar, a dor na frente do joelho é, sem dúvida, a queixa mais comum. E é por aí que a avaliação começa.
A grande maioria das dores na frente do joelho está relacionada ao mecanismo extensor do joelho. Ou seja, às estruturas responsáveis por esticar o joelho e deixá-lo reto.
Aqui uma imagem do mecanismo extensor do joelho, que inclui o musculo quadríceps, que é esse musculo da frente da coxa e a continuação dele.
Síndrome femoropatelar / patelofemoral
Quando ainda não temos o diagnóstico anatômico exato das estruturas envolvidas, usamos o termo síndrome femoropatelar. Isso pode acontecer porque o paciente ainda não fez exames.
Também pode acontecer quando os exames vêm sem alterações, o que é comum. Mais à frente, vou explicar por que isso acontece.
Chamamos de “síndrome” porque se trata de um conjunto de sinais e sintomas. Esses sinais e sintomas afetam a articulação entre a patela e o fêmur.
Estruturas envolvidas na síndrome femoropatelar
A estrutura mais falada é a articulação entre a patela e a tróclea femoral.
Na imagem a seguir, a seta vermelha aponta exatamente para essa região. A patela é esse osso redondo na frente do joelho. Muitas pessoas também chamam esse osso de rótula.
Condromalácia
Nessa região, o que costuma acontecer é a condropatia. Mais comumente, ela recebe o nome de condromalácia.
A condromalácia nada mais é do que uma lesão na cartilagem da patela ou do fêmur. Essa lesão pode apresentar quatro graus, de acordo com a profundidade.
A cartilagem é aquela camada branca que cobre a extremidade do osso dentro da articulação. Ela serve para proteger os ossos contra o atrito durante o movimento.
Nessa imagem, a cartilagem aparece como uma camada cinza entre os ossos, que estão mais escuros.
Em seguida, há uma imagem de artroscopia para você ver a diferença entre uma cartilagem normal e uma machucada.
Na imagem da esquerda, a cartilagem está normal. Observe como ela é lisa e branca. Já as outras duas imagens mostram lesões mais profundas, chegando até o osso.
Nas condropatias da patela e da tróclea femoral, a dor costuma aparecer na patela e ao redor dela. Muitas vezes, a pessoa também sente um rangido ou atrito.
Condropatia em outras regiões do joelho
Aproveitando que estou falando de condropatia, é importante lembrar de um ponto. Existe cartilagem na maior parte da superfície do osso dentro da articulação.
Por isso, a dor por condropatia pode surgir em outras regiões do joelho. Ela pode aparecer nas laterais e até na parte de trás do joelho.
Como você consegue ver na imagem a seguir, também temos bastante cartilagem na região posterior.
Características da dor por condropatia
Como eu disse, a dor geralmente surge quando uma cartilagem gasta força contra a outra durante o movimento.
Isso acontece principalmente ao agachar, levantar, andar e subir ou descer escadas.
Diferente da dor causada por lesão de menisco ou ligamento, a dor da condropatia não muda muito com movimentos de torção. Além disso, costuma ser uma dor menos específica.
Por esse motivo, a ressonância é fundamental para confirmar o diagnóstico. Ela também ajuda a avaliar a gravidade da lesão.
Visão geral do tratamento das condropatias
O tratamento das condropatias precisa de avaliação cuidadosa e individualizada para cada paciente. As opções vão desde fortalecimento muscular e perda de peso.
Em alguns casos, incluem infiltrações, como o uso de ácido hialurônico. Em situações selecionadas, a cirurgia também pode ser indicada.
Segunda causa de dor na frente do joelho: tendão patelar
Nesse caso, o tendão patelar é a estrutura afetada. Ele aparece em amarelo nessa imagem.
A pessoa pode sentir dor em qualquer parte desse tendão. No entanto, a região mais comum fica próxima à patela. É exatamente onde a seta verde aponta.
Tendinopatia do tendão patelar na ressonância
Aqui, temos uma imagem de ressonância de um tendão normal e de um tendão com lesão:
Normalmente, o tendão aparece todo preto. Isso acontece, por exemplo, na imagem da esquerda. Quando existe lesão, ele apresenta descontinuidade e sinal branco.
Tendinopatia do tendão do quadríceps
Outra causa comum de dor na parte da frente do joelho é a tendinopatia do tendão do quadríceps.
Ela é parecida com a tendinopatia, ou tendinite, do tendão patelar. A diferença é que, nesse caso, o problema afeta o tendão acima da patela.
Como mostra essa imagem, o local mais comum de dor fica onde a seta azul aponta.
Na ressonância, a lesão é semelhante à da tendinopatia patelar. A diferença é que ela acomete o tendão acima da patela.
A seguir, eu separei uma imagem interessante de uma ruptura desse tendão. Veja:
Diferença entre tendinite, tendinopatia e tendinose
Só para diferenciar rapidamente tendinite, tendinopatia e tendinose. Já que usaremos esses termos outras vezes ao longo do texto.
Tendinopatia é o termo médico para uma doença do tendão. Tendinite se refere a um quadro mais inflamatório. Já tendinose indica um processo mais degenerativo.
Outras tendinopatias associadas à dor ao agachar
Aproveitando que estamos falando de tendinopatias, vale falarmos sobre outras causas de dor no joelho. Essas dores podem aparecer ao agachar ou levantar.
Depois da tendinopatia do quadríceps e da patelar, existe outra causa muito comum. A terceira causa mais frequente de dor ao agachar é a síndrome do corredor. Ela também recebe o nome de síndrome do trato iliotibial distal.
Síndrome do corredor / trato iliotibial
Nessa lesão, a pessoa sente dor na lateral externa do joelho. Essa dor acontece pelo atrito entre o fêmur e uma fáscia chamada trato iliotibial.
O trato iliotibial fica na lateral da coxa. Ele sai da bacia e desce até a tíbia.
Durante o movimento, esse tecido pode fazer atrito com o fêmur. Isso pode acontecer mais acima, na região do trocanter. Também pode acontecer mais abaixo, na lateral do joelho.
A pessoa pode sentir dor em toda a lateral da coxa. Em outros casos, a dor fica localizada apenas nesses dois pontos.
Como essa dor é bem específica, muitas vezes o exame físico fecha o diagnóstico. A palpação costuma provocar dor no epicôndilo lateral do joelho.
Antes que alguém questione, a fáscia é um tecido muito parecido com o tendão. Ela também se assemelha bastante a um ligamento. Por isso, eu coloco essa condição no mesmo grupo das tendinopatias. Além disso, os princípios de tratamento são muito parecidos.
Hoffite (inflamação da gordura de Hoffa)
A próxima causa de dor ao agachar é a Hoffite. Eu falo dela agora porque a causa é parecida com a síndrome do corredor. Além disso, a região da dor também é próxima.
A Hoffite nada mais é do que a inflamação da gordura de Hoffa. No laudo, ela costuma aparecer como edema do coxim adiposo superolateral. Essa gordura fica atrás do tendão patelar.
Assim como na síndrome do trato iliotibial, a Hoffite surge por sobrecarga e atrito.
Nesse caso, o atrito acontece entre o mecanismo extensor e o osso. A patela e o tendão patelar acabam esmagando a gordura de Hoffa contra o fêmur. Por isso, a dor aparece nessa região.
A síndrome do trato iliotibial costuma doer mais na lateral do joelho. Já a Hoffite dói um pouco mais à frente. Ela aparece atrás e ao lado do tendão patelar, logo abaixo da patela.
Hoffite na ressonância magnética
Aqui temos imagens de ressonância mostrando a gordura de Hoffa normal à esquerda.
Ela aparece dentro da linha vermelha. À direita, vemos a gordura com inflamação.
Repare que, normalmente, ela é toda cinza. E, quando inflamada, ela apresenta áreas esbranquiçadas.
Gravidade e tratamento da Hoffite e da síndrome do corredor
A Hoffite não costuma ser uma condição grave. No entanto, ela pode causar bastante dor ao agachar ou levantar.
Tanto a síndrome do corredor quanto a Hoffite geralmente se relacionam a sobrecargas. Além disso, costumam estar associadas à falta de alongamento e de fortalecimento muscular específico.
Essas dores têm causa inflamatória. Elas não são degenerativas e também não acontecem por trauma. E, quando tratadas corretamente, é possível alcançar a cura.
Além disso, o tratamento não é cirúrgico. Para isso, é preciso tratar a causa raiz do problema. Isso envolve corrigir a biomecânica com alongamentos e fortalecimento.
Também é necessário tratar a inflamação com terapias complementares. Esses tratamentos vão desde remédios anti-inflamatórios. Também incluem recursos mais modernos, como o laser de alta potência. O tratamento com ondas de choque é outra opção.
Outras tendinites no joelho e quando elas podem causar dor ao agachar
Antes de seguir para a próxima causa de dor ao agachar, vale falar de outras tendinites no joelho.
Aqui entram os tendões da pata de ganso e os tendões da parte de trás do joelho. Em geral, um tendão dói mais quando sofre tensão. Isso acontece quando você alonga o tendão ou faz força com ele.
Por isso, os tendões que mais doem ao agachar são os que esticam o joelho. Eles ajudam no movimento de levantar.
Também entram os tendões que fazem o joelho dobrar, localizados na parte de trás. Esses tendões costumam doer ao alongar a parte de trás da perna. Isso acontece quando você estica a perna. Também podem doer ao fazer força para dobrar o joelho.
Um exemplo é a cadeira ou mesa flexora na academia. Eles até podem causar dor ao agachar. Isso acontece quando ajudam a estabilizar o joelho ou equilibrar a perna. No entanto, isso é bem menos comum do que as causas que expliquei antes.
Plica sinovial patológica
A plica sinovial é uma membrana de aspecto mais fibroso que fica na parte medial do joelho, ou seja, no lado interno. Em algumas pessoas, essa estrutura pode fazer atrito entre a patela e o fêmur ou apenas contra o fêmur, gerando dor nessa região, destacada em verde na imagem.
Na ressonância do joelho, é possível visualizar a plica sinovial como uma membrana de coloração mais escura. Durante o movimento de dobrar o joelho, ela pode entrar entre os ossos ou aumentar o atrito, o que provoca dor.
Na maioria dos casos, a plica sinovial pode ser tratada sem cirurgia. No entanto, quando ela causa muito atrito na cartilagem ou não apresenta melhora com o tratamento conservador, a retirada por artroscopia passa a ser indicada. Trata-se de uma cirurgia minimamente invasiva, feita com dois pequenos cortes e com recuperação rápida.
Dor na frente do joelho em crianças e adolescentes: Doença de Osgood-Schlatter
Quando a criança ou o adolescente ainda está em fase de crescimento e apresenta dor na frente do joelho, especialmente naquele calombo logo abaixo do joelho, na frente da canela, é importante pensar na doença de Osgood-Schlatter. Essa condição é comum em jovens que praticam muita atividade física, principalmente esportes com corrida e saltos.
A doença de Osgood-Schlatter é uma osteocondrite, ou seja, uma inflamação que acomete a cartilagem de crescimento do osso. Nesse caso, a região afetada é a parte anterior da tíbia. Apesar de não ser uma doença grave, ela pode atrapalhar bastante a prática esportiva e, se não for tratada corretamente, pode evoluir com dor crônica nessa região.
O tratamento inicial costuma envolver repouso relativo, fisioterapia e medidas anti-inflamatórias. Isso inclui o uso de medicações, aplicação de gelo e, em alguns casos, o uso de tecnologias mais recentes como complemento do tratamento.
Lesão de menisco como causa de dor ao dobrar ou esticar o joelho
Outra causa muito comum de dor no joelho ao dobrar ou esticar é a lesão de menisco. Em cada joelho, temos dois meniscos, que são estruturas em formato de meia-lua localizadas entre o fêmur e a tíbia.
Nas imagens a seguir, eles aparecem destacados em verde: o menisco medial, na parte interna, e o menisco lateral, na parte externa.
Os meniscos desempenham um papel importante na saúde do joelho. Eles aumentam a superfície de contato entre o fêmur e a tíbia, o que reduz de forma significativa o atrito entre as cartilagens. Além disso, ajudam na absorção de impacto e contribuem para a estabilidade da articulação.
Como essas estruturas envolvem praticamente toda a circunferência do joelho, a dor do menisco pode aparecer em diferentes regiões. Ela pode surgir na frente, atrás ou nas laterais interna e externa do joelho.
Geralmente, o paciente sente dor na linha da articulação e percebe piora dos sintomas durante movimentos de torção.
O padrão da dor também varia conforme a localização da lesão. Quando a lesão está mais na parte anterior do menisco, a dor costuma piorar ao esticar o joelho. Já quando a lesão fica na parte posterior, a dor tende a piorar ao dobrar o joelho.
Em casos de lesões instáveis, quando uma parte do menisco fica mais solta, o paciente pode sentir estalos ou a sensação de que o joelho saiu e voltou para o lugar. Em situações mais específicas, um fragmento do menisco pode se deslocar e entrar na região central do joelho, entre os ligamentos cruzados. Esse fragmento passa a funcionar como um calço, limitando o movimento.
Nesses casos, a pessoa não consegue esticar nem dobrar totalmente o joelho. Essa limitação é uma característica clássica da lesão em alça de balde do menisco.
Como diferenciar dor do menisco de outras estruturas do joelho
Um dos primeiros pontos para diferenciar a dor do menisco é a localização. A dor do menisco costuma aparecer na linha articular, de forma mais horizontal, como indicado pela linha amarela na imagem. Já a dor causada por lesão de ligamento colateral tende a seguir um trajeto mais vertical, semelhante à linha verde na imagem a seguir.
Gosto de explicar essa diferença usando uma analogia simples. O menisco funciona como se fosse uma borracha. Por isso, movimentos que comprimem ou apertam o menisco costumam provocar dor e, muitas vezes, estalidos. Já os ligamentos funcionam mais como uma corda, e a dor aparece quando essa estrutura é esticada.
Na prática, isso fica claro durante o exame físico. Quando fazemos força na perna, empurrando o joelho para dentro e o pé para fora, estamos esticando o ligamento colateral medial. Se o paciente sente dor na parte interna do joelho nesse movimento, a suspeita maior é de lesão desse ligamento.
Teste em valgo – ligamento colateral medial
Teste em varo – ligamento colateral lateral
Quando o paciente sente dor na parte externa do joelho, a hipótese passa a ser lesão do menisco lateral.
O mesmo raciocínio vale ao aplicar a força contrária, que testa o ligamento colateral lateral e o menisco medial.
Embora os testes em valgo e varo sejam usados principalmente para avaliar lesões ligamentares, esse raciocínio ajuda muito na diferenciação clínica entre dor do menisco e dor de outras estruturas do joelho.
Testes clínicos para avaliação do menisco
Na avaliação das lesões de menisco, os testes clínicos mais utilizados envolvem a rotação do pé para fora ou para dentro, associada à flexão e extensão do joelho, com compressão da linha articular. Esses movimentos reproduzem a sobrecarga sobre o menisco e ajudam a identificar a origem da dor, como é possível observar nas imagens a seguir.
Teste para menisco medial – McMurray
Teste para menisco lateral – McMurray
Entre esses testes, o mais conhecido é o teste de McMurray, que pode ser realizado tanto para avaliar o menisco medial quanto o menisco lateral, de acordo com o sentido da rotação aplicada. Além disso, existe um teste mais simples e curioso para suspeitar de lesões na parte posterior dos meniscos. Nesse caso, ao pedir para o paciente andar agachado, é comum que ele relate dor na região posterior do joelho.
Ressonância magnética e avaliação das lesões de menisco
Sem dúvida, o melhor exame para avaliar o menisco é a ressonância magnética. Com esse exame, conseguimos analisar em detalhes o tipo de lesão presente e identificar outras alterações associadas, que são bastante comuns, como lesões ligamentares ou de cartilagem.
Antes de observar as imagens, vale relembrar o formato do menisco. Ele é mais espesso na parte externa e mais fino na parte interna, característica que fica ainda mais clara nas imagens de artroscopia. Ao ter esse formato em mente, fica mais fácil interpretar a ressonância magnética.
Aqui nessa imagem de artroscopia, fica mais fácil de entender.
Agora tenta imaginar isso na imagem da ressonância que eu vou mostrar agora que vai ficar bem mais fácil de entender a imagem.
Na ressonância, o menisco normal aparece como um triângulo completamente preto em seu interior. Na imagem em vista frontal do joelho, é possível visualizar um menisco de cada lado. Já na vista lateral, costumamos observar dois triângulos, que correspondem às partes anterior e posterior do mesmo menisco.
Reparo agora esse próximo menisco que eu vou mostrar a gente não consegue mais ver de uma forma bem definida aquele triângulo preto, esse é um paciente com artrose no joelho e degeneração crónica do menisco medial.
Agora eu acho interessante você vê como que é uma ruptura do menisco na ressonância.
Nessa próxima imagem você vê que o menisco ele tem uma linha branca no meio dele de cima para baixo, ou seja, é uma lesão vertical.
Relação entre lesões de menisco, ligamentos e cartilagem
Como você viu ao longo da avaliação, as lesões ligamentares são um diagnóstico importante para diferenciar das lesões de menisco. Além disso, as condropatias em outras regiões do joelho também precisam entrar nesse diagnóstico diferencial. Inclusive, é bastante comum que essas lesões apareçam associadas, e não de forma isolada.
Lesões ligamentares e dor ao dobrar o joelho
Aproveitando esse ponto, vale esclarecer algumas dúvidas frequentes sobre as lesões ligamentares antes de avançar para a próxima causa de dor no joelho. A lesão de ligamento pode, sim, causar dor ao dobrar o joelho. No entanto, é raro que isso aconteça sem nenhum tipo de trauma, a não ser em joelhos que já apresentam artrose.
Por isso, a suspeita de lesão ligamentar quase sempre começa com uma história de trauma, que pode ser recente ou antigo. Nos casos de trauma agudo, identificar a origem da dor costuma ser mais fácil. Nessa fase, a palpação do local doloroso e os testes de estabilidade ajudam a avaliar se o joelho está firme ou apresenta frouxidão.
Quando o paciente relata dor na parte externa do joelho após uma torção, o ligamento mais frequentemente acometido é o colateral lateral, indicado pela seta amarela. Já quando a dor aparece na parte interna, a suspeita recai sobre o ligamento colateral medial, marcado pela seta verde.
Colaterais e cruzados
Como já expliquei anteriormente, os ligamentos colaterais machucados costumam doer quando são esticados. Isso acontece ao forçar o pé para fora ou para dentro. Nos casos de lesões mais importantes, a articulação pode até abrir um pouco nessa região, o que indica maior instabilidade.
Os ligamentos cruzados anterior e posterior ficam localizados no centro do joelho. Por isso, a dor causada por essas lesões costuma ser mais vaga e menos localizada. Para avaliá-los, utilizamos testes específicos que envolvem puxar a tíbia para frente ou para trás em relação ao fêmur, além de alguns testes de rotação, como o teste de Lachman e o teste da gaveta anterior.
Teste de Lachman para lesão do LCA
Teste da gaveta anterior para lesão do LCA
Um ponto muito importante de observar é o que acontece após as primeiras semanas do trauma. Com o tempo, a inflamação inicial tende a diminuir e a dor pode melhorar bastante. No entanto, a instabilidade crônica permanece. Esses micromovimentos anormais de um joelho com ligamento rompido acabam sobrecarregando outras estruturas.
Um exemplo clássico é a lesão do ligamento cruzado posterior, que costuma aumentar a sobrecarga na parte anterior do joelho, levando à dor patelofemoral, como aquelas que expliquei no início. Já a lesão crônica do ligamento cruzado anterior tende a sobrecarregar a parte posterior do menisco medial, causando dor mais localizada na região medial do joelho.
Por isso, como eu costumo reforçar, as palavras-chave na suspeita de lesão ligamentar são trauma e torção.
Lesões ósseas como causa de dor ao agachar
E o osso, será que ele também pode causar dor no joelho ao agachar? Pode sim. Inclusive, essa é uma queixa bastante frequente no consultório. Em muitos desses casos, indico o tratamento com onda de choque focal.
Para entender melhor, vale conhecer quais são as principais lesões ósseas que provocam dor no joelho durante o agachamento.
Fratura por insuficiência do osso subcondral
Vamos começar pela fratura por insuficiência do osso subcondral. Esse tipo de fratura acontece quando a sobrecarga no joelho ultrapassa a resistência do osso. Como resultado, o osso acaba sofrendo uma lesão.
Chamamos isso de fratura por insuficiência. Na prática, funciona como um “amassado” no osso. Apesar disso, a dor pode ser tão intensa quanto a de uma fratura traumática.
Essa fratura ocorre no osso logo abaixo da cartilagem. Por isso, recebe o nome de subcondral, que significa exatamente “abaixo da cartilagem”.
Na ressonância magnética, é comum ver uma mancha branca no osso. Essa imagem representa o edema ósseo, ou seja, inflamação e inchaço dentro do osso. Veja:
Em geral, a dor começa de forma aguda e intensa. Em alguns casos, ela surge de maneira mais leve e piora com o tempo. Costuma aumentar ao pisar no chão, piorar com a caminhada e incomodar ainda mais ao agachar ou levantar.
Esse tipo de lesão pode acontecer em atletas de alto impacto. No entanto, é mais comum em mulheres entre 50 e 60 anos. O risco aumenta em pessoas acima do peso, com artrose e osteopenia ou osteoporose.
Nos pacientes mais jovens e atletas, usamos com mais frequência o termo fratura por estresse. O mecanismo, porém, é muito parecido.
Quem já passou por cirurgia para retirada do menisco também apresenta maior risco. Isso acontece porque o menisco funciona como um coxim. Ele distribui a carga, aumenta a área de contato e protege a cartilagem e o osso subcondral.
Influência do alinhamento dos membros inferiores na sobrecarga do joelho
Além disso, o alinhamento das pernas interfere bastante nesse problema. Quando a fratura acontece na região medial, ela é mais comum em pessoas com joelho varo. É o joelho arqueado para fora, conhecido como “perna de cowboy”.
Nessas situações, a parte interna do joelho recebe mais carga. Já nos pacientes com joelho valgo, ou em X, a sobrecarga costuma atingir a região lateral externa. Também é comum o edema ósseo na patela, causando dor na parte da frente do joelho.
No exame físico, as manobras específicas pouco ajudam. O principal achado é a dor localizada à palpação do osso afetado. Isso pode confundir o diagnóstico com lesões de menisco ou tendinites da região.
Uma dica importante ajuda a diferenciar. Nas lesões ósseas, o joelho costuma doer pouco quando é movimentado sem carga. Por exemplo, quando o paciente está deitado.
Já quando existe uma fratura por insuficiência, o primeiro passo do tratamento é retirar a carga do joelho. Para isso, indicamos muletas ou bengala, além de evitar caminhadas e impactos.
Na maioria dos casos, o próprio organismo promove a cicatrização. Mesmo assim, esse processo pode levar várias semanas.
Existem tratamentos que ajudam a acelerar a recuperação. Cirurgia, nesse estágio inicial, é rara. Atualmente, o tratamento que mais costumo indicar é a onda de choque focal. E vale reforçar: ela não tem relação com aqueles choques elétricos usados na fisioterapia.
Osteocondrite dissecante
Outra doença que pode confundir com a fratura por estresse ou por insuficiência é a osteocondrite dissecante. Nesse caso, acontece uma fratura bem delimitada do osso, que pode se descolar do restante e ficar solta dentro da articulação. Quando isso ocorre, forma-se um corpo livre, que pode travar o joelho em alguns momentos.
A dor da osteocondrite dissecante costuma piorar quando o joelho é totalmente esticado. Em contrapartida, muitos pacientes relatam alívio quando o joelho fica levemente dobrado.
As osteocondrites dissecantes costumam ocorrer mais em homens adultos ou em crianças. Em crianças, ainda é possível tentar o tratamento sem cirurgia. Já em adultos, o resultado do tratamento conservador geralmente não é bom.
Osteonecrose como causa de dor no joelho
Falando ainda em alterações ósseas, não podemos esquecer da osteonecrose. Essa condição pode causar muita dor ao agachar, levantar e realizar outros movimentos do dia a dia. Se não for tratada corretamente no início, a articulação pode deformar e, em fases mais avançadas, a solução pode ser apenas a prótese.
A osteonecrose acontece quando ocorre um problema na circulação do osso, levando a um infarto e à morte do tecido ósseo. Como você pode ver nessa imagem de ressonância:
Ela pode ser primária, quando não há uma causa bem definida, ou secundária, quando está associada a fatores como uso excessivo de álcool, corticoides, outros medicamentos ou algumas doenças.
A dor da osteonecrose pode aparecer mesmo em repouso, às vezes piorar à noite e também aumentar ao pisar, dependendo da região do osso acometida. Assim como na fratura por insuficiência do osso subcondral e na osteocondrite, o tratamento inicial inclui retirar a carga da perna, com o uso de muletas.
Além disso, é importante tratar a causa da necrose e estimular a regeneração do osso. Para isso, pode ser utilizado o tratamento com ondas de choque focal, com o objetivo de estimular a revascularização e aumentar a resistência óssea.
O diagnóstico depende muito da história clínica e dos exames de imagem. Embora o raio-X possa mostrar alterações, elas costumam demorar a aparecer. Por isso, a ressonância magnética é o exame ideal para um diagnóstico mais precoce.
Artrose, cisto de Baker e dores com exame normal
Existem ainda três temas fundamentais para entender a dor no joelho ao agachar: a artrose, o cisto de Baker e as situações em que o paciente sente dor mesmo com exames aparentemente normais.
É muito comum eu receber pacientes no consultório completamente perdidos, porque ouviram que “não têm nada no exame”, mas continuam sentindo dor e desconforto sempre que agacham ou levantam. Por isso, esses pontos precisam ser bem explicados.
Artrose como causa de dor ao agachar
Não tem como falar de dor no joelho sem falar de artrose. Sem dúvida, ela é uma das principais causas de dor ao agachar, especialmente em pessoas acima dos 60 anos.
A artrose pode causar dor em qualquer região do joelho ou até no joelho inteiro. Em muitos casos, a dor é pior no início do movimento e melhora conforme a pessoa começa a andar. No entanto, isso pode variar bastante, dependendo se predominam sintomas mecânicos, relacionados ao atrito entre os ossos, ou sintomas inflamatórios.
A dor da artrose costuma evoluir de forma progressiva ao longo dos anos, com períodos de melhora e piora. Além da idade e da história clínica, é difícil diferenciá-la de outras doenças do joelho apenas pelos sintomas. Isso acontece porque a artrose (ou osteoartrite) representa um desgaste global da articulação.
O que a artrose afeta além da cartilagem?
Esse desgaste não envolve apenas a cartilagem. Ele pode atingir os meniscos, os ligamentos, o osso subcondral, além do tecido sinovial, bursas e tendões, que muitas vezes inflamam em conjunto. Por isso, não dá para generalizar nem o problema nem o tratamento.
Cada paciente pode ter um motivo diferente para a dor. Cada tecido lesionado pode gerar sintomas distintos, como vimos ao longo do artigo. Alguns pacientes apresentam mais sinais de desgaste; outros, mais sinais de inflamação. Em alguns casos, a artrose afeta apenas uma parte do joelho, enquanto outras regiões permanecem preservadas.
Por esse motivo, o exame físico e uma avaliação individualizada são fundamentais para definir o melhor tratamento.
A artrose pode gerar praticamente qualquer tipo de sintoma: inchaço, rigidez, inflamação, rangidos, estalos e limitação dos movimentos. O diagnóstico, muitas vezes, é possível com um simples raio X com carga, que mostra a diminuição do espaço articular e o desgaste da articulação.
Aqui nessas imagens você vê a diferença de espaço entre uma articulação normal à esquerda e uma gasta pela artrose à direita:
Em alguns casos, a ressonância magnética complementa a avaliação. Ela ajuda a identificar qual parte do joelho está gerando mais dor naquele momento ou a descartar problemas associados, como osteonecrose ou fraturas do osso subcondral.
É exatamente aqui que entra a diferença entre uma avaliação aprofundada feita por um especialista e uma visão superficial. Dor no joelho não pode ser generalizada — e muito menos o tratamento, principalmente quando se fala em artrose. Não é só anti-inflamatório, fisioterapia e prótese que existem.
Cisto de Baker
Agora vamos falar de uma das principais causas de dor atrás do joelho quando a pessoa agacha ou dobra o joelho: o cisto de Baker.
O cisto de Baker, também conhecido como cisto poplíteo, nada mais é do que uma bursa com acúmulo de líquido.
Mas o que é uma bursa? Bursa significa bolsa. A gente tem várias bursas pelo corpo, inclusive no joelho. Essas estruturas existem principalmente para diminuir o atrito entre ossos e tendões durante o movimento.
Na parte de trás do joelho, entre o músculo semimembranoso e o gastrocnêmio medial, existe essa bursa, mostrada aqui em verde.
Em cerca de metade das pessoas, essa bursa se comunica diretamente com a articulação do joelho.
Por isso, quando existe alguma inflamação dentro do joelho e aumenta a quantidade de líquido articular, esse líquido pode migrar para a bursa.
Com o tempo, a bursa vai aumentando de tamanho e acaba formando o cisto de Baker.
Por que não adianta tratar apenas o cisto
Não adianta tratar apenas o cisto, porque o problema verdadeiro está dentro do joelho.
Retirar o cisto não resolve a causa da inflamação articular. Por esse motivo, o cirurgião de joelho raramente indica cirurgia direta do cisto.
Em alguns momentos, o cisto pode diminuir de tamanho sozinho. Em outros, ele pode crescer bastante.
Quando cresce demais, pode até romper. Isso provoca inchaço na parte de trás da perna e pode confundir com trombose.
Em casos mais raros, o cisto pode infeccionar. No entanto, isso é pouco frequente.
Cisto de Baker na ressonância magnética
Aqui é só para você ver duas imagens de ressonância do cisto de Baker.
Ele aparece como essa formação arredondada e branca, com a seta amarela apontando. Veja:
Por que o cisto dói ao agachar
A dor piora quando a pessoa agacha porque a pressão dentro da articulação e do cisto aumenta muito, causando dor e sensação de pressão ou limitação atrás do joelho.
Mas vamos supor que você tem dor no joelho, já fez um exame e o médico ortopedista disse que você não tem nada. O laudo também não mostrou nada de mais, mas a dor continua. Eu vejo isso direto no consultório.
Não, fica tranquilo. Você não está louco. E eu vou explicar os motivos para essa dor.
Primeiro motivo: exame inadequado para o tipo de lesão
Em primeiro lugar, para cada tipo de lesão existem exames que servem e outros que não servem bem para o diagnóstico.
O raio X funciona muito bem para identificar fraturas mais graves ou o desgaste da artrose. No entanto, ele não avalia bem uma tendinopatia ou uma lesão de menisco.
O ultrassom já é o contrário. Ele consegue identificar algumas tendinites, bursites e líquido no joelho, mas não avalia bem o osso.
Por isso, em muitos casos, o exame realizado é insuficiente para identificar a causa da dor.
Segundo motivo: laudo ou interpretação inadequados
O segundo motivo é quando o laudo não ficou adequado ou quando a interpretação das imagens não identifica pequenas alterações.
É muito comum passarem despercebidas plica sinovial, hoffite e algumas lesões de menisco e cartilagem. Isso acontece porque o radiologista não examinou o paciente, o que dificulta a correlação com os sintomas.
Terceiro motivo: disfunções sem lesão estrutural visível
Os exames de imagem avaliam rupturas, desgastes, inflamações e edemas. Porém, nem sempre a dor vem de uma lesão estrutural visível.
Às vezes, a pessoa apresenta uma disfunção, como fraqueza muscular ou encurtamentos, que geram sobrecarga nas estruturas ao redor do joelho, sem causar uma lesão evidente.
Comparação com o alongamento muscular
Uma comparação que eu gosto de fazer é com o alongamento. Quando você faz o alongamento de um músculo qualquer e não está acostumado, ele dói bastante, né? Mas ele não está machucado, certo?
O que acontece é que a gente tem receptores nervosos que captam as sensações. Eles interpretam esse alongamento fora do comum como uma lesão, quando chega no limite do músculo ou da articulação.
Com o treino de alongamento e mobilidade, a pessoa vai acostumando esses nervos. Com o tempo, a dor vai diminuindo.
Retináculo do joelho e sobrecarga
No caso do joelho, o que a gente vê com frequência são tensões aumentadas no retináculo do joelho. Esse é o tecido que está em verde, fica em volta da patela e ajuda a estabilizá-la no centro do joelho, além de transferir parte da força do quadríceps.
Por isso, conforme a pessoa vai fortalecendo, alongando, perdendo peso e corrigindo movimentos errados, a dor tende a melhorar naturalmente.
Valgo dinâmico e sobrecarga do joelho
Um problema comum de sobrecarga no joelho acontece por causa do valgo dinâmico. Isso ocorre quando a pessoa joga o joelho para dentro ao ficar apoiada em uma única perna.
Certo / Valgo dinâmico
Essa disfunção leva a uma sobrecarga importante no joelho, principalmente em quem faz atividades repetitivas, como corrida, caminhada ou outros esportes.
Em alguns casos, especialmente quando existe dor crônica ou hipersensibilidade, o sistema nervoso pode estar sensibilizado à dor. Nessas situações, pode ser necessário o uso de medicamentos específicos.
Aliás, na coluna eu vejo muito isso em pacientes jovens. O exame vem praticamente normal, mas a pessoa sente dor nas costas com frequência.
Doenças sistêmicas como causa de dor no joelho
Além disso, é importante sempre lembrar das doenças sistêmicas, como doenças reumáticas, infecções e tumores.
Geralmente, nesses casos, existem outros sinais associados, como histórico pessoal ou familiar, mal-estar e outros sintomas sistêmicos. Por isso, é fundamental procurar um bom médico para fazer o diagnóstico e o acompanhamento adequados.
Para quem ainda não me conhece, prazer! Sou o Dr. Oliver, médico ortopedista com subespecialização em joelho, professor, mestre e doutorando, atuando em clínica particular e nos principais hospitais de São Paulo.
Espero que esse conteúdo tenha ajudado a esclarecer um tema que gera muitas dúvidas. Se você quiser uma avaliação personalizada, os contatos estão na descrição. Atendo presencialmente em São Paulo e Alphaville/Barueri, além de consultas por telemedicina para qualquer lugar.
