Se uma fratura não está consolidando no tempo esperado, entenda os principais motivos e as opções de tratamento para acelerar a cicatrização. O objetivo é que, mesmo sem formação médica, você entenda como o ortopedista especialista em trauma raciocina na escolha do melhor tratamento.

Neste artigo, mostro por que uma fratura grave e fragmentada consolidou sem dificuldades, enquanto outra, aparentemente bem alinhada, não consolidou e ainda levou à quebra da placa.

O osso não colou direito (colou torto), o que fazer?

Na natureza os ossos colam sozinhos, independente de cirurgia. Então, para saber o que fazer quando o osso não cola, precisamos descobrir a causa raiz do problema e para isso, você precisa entender primeiro como um osso cola naturalmente.

Aliás, o termo correto não é colar e o osso não cicatriza, por incrível que pareça. O osso é um tecido muito especial, porque ele regenera, ou seja, ele volta ao tecido que era antes se você tratar corretamente. Cicatrizar é quando forma uma cicatriz, geralmente com um tecido fibroso, chamada fibrose. Como acontece quando cortamos a pele.

O osso é um dos poucos tecidos do corpo que tem essa característica. O termo técnico para o osso colar, é consolidar, então o processo de regeneração do osso, leva à sua consolidação.

Uma fratura pode consolidar de 2 formas:

A consolidação primária não tem formação de calo ósseo e a secundária, com a formação de calo ósseo.

Na consolidação primária, a união dos fragmentos ósseos ocorre de forma direta, por modificações microscópicas nos canais do osso, com calcificação direta do foco da fratura.

Para que isso aconteça, é necessário ausência total de movimento e redução anatômica perfeita, o que explica por que esse tipo de consolidação ocorre, na maioria das vezes, após cirurgia.

O segundo tipo de consolidação, com formação de calo ósseo é o mais comum de se ver, é como o osso cola geralmente na natureza. Nessa consolidação o osso passa por 4 estágios e acontece uma modificação das células do calo em formação.

Logo após a fratura, forma-se o hematoma da fratura, marcado por uma inflamação intensa que ativa células de defesa e de reparação tecidual. Essa fase dura cerca de dois dias e é fundamental para o início da próxima etapa.

Em seguida, ocorre a formação do calo mole, com multiplicação e diferenciação celular no foco da fratura, o que reduz a dor e a mobilidade entre os fragmentos ósseos. O calo fibroso começa a se transformar em cartilagem, iniciando o processo de “colagem” do osso. Essa fase dura, em média, três semanas.

A terceira fase é a de formação do calo ósseo, o tecido cartilaginoso começa diminuir, e começa aumentar a quantidade de células ósseas e acontecer a calcificação do calo, diminuindo ainda mais o movimento. Essa etapa costuma durar mais do que as duas primeiras e pode se estender por alguns meses, dependendo do tipo de fratura.

A quarta e última etapa é o remodelamento ósseo. Nela, o osso já está consolidado, porém ainda diferente do normal, podendo levar até dois anos para recuperar gradualmente sua forma original.

Como funciona a consolidação?

Para que a consolidação ocorra de forma adequada, rápida e sem complicações, dependemos de dois grandes fatores, que também são divididos em dois grupos para orientar a melhor abordagem terapêutica.

Primeiro fator para o osso colar direito é uma biologia adequada, ou seja, uma condição ideal de circulação sanguínea com oxigênio e nutrientes, para o osso conseguir se recuperar

O segundo fator é mecânico, dependendo de cada caso, o foco da fratura precisa de uma quantidade ideal de movimento. A carga no osso, estimula a formação de calo, porém o excesso quebra as ligações microscópicas entre as células que estão tentando juntar de novo os dois ossos.

O osso é um tecido vivo e muito vascularizado, tem muito vaso sanguíneo e quando ele quebra, o metabolismo fica acelerado no lugar da fratura, as células ficam muito ativas e precisam de muitos nutrientes para conseguir formar de novo um osso resistente.

Portanto, tudo que atrapalha a circulação de sangue, falta de nutrientes importantes para o osso e inibe o metabolismo dessas células do calo, pode ser um motivo para o seu osso não está consolidando.

Quais as causas biológicas?

Podemos separar por didática em dois grupos: os problemas sistêmicos, ou seja, no seu organismo como um todo ou problemas locais, na região onde o osso quebrou. Os principais fatores sistêmicos que atrapalham a consolidação do osso são o diabete e o tabagismo, incluindo todo tipo de produto do tabaco e nicotina.

Fora isso, o que pode também atrapalhar a consolidação da sua fratura inclui:

Desnutrição com falta de proteína e algumas vitaminas e minerais;
Obesidade;
Excesso de bebida alcoólica;
Traumas de alta energia;
Insuficiência renal crônica;
Idade avançada;
Alguns remédios, principalmente uso em excesso de antinflamatórios e corticoides.

Fatores biológicos

Os principais fatores biológicos locais para atraso na consolidação são os traumas graves, que causam maior lesão vascular e prejudicam a circulação sanguínea no osso afetado. A infecção no local da fratura, também atrapalha muito a consolidação do osso e desvitalização em excesso do osso pelo trauma inicial ou da própria cirurgia.

A fratura exposta é mais grave e exige tratamento rápido porque, para o osso perfurar a pele, geralmente ocorre um grande deslocamento, rompendo os vasos sanguíneos locais.

A ruptura da pele aumenta o risco de contaminação, e a técnica cirúrgica é essencial, pois a manipulação excessiva dos fragmentos pode comprometer a circulação e causar morte óssea.

Nas fraturas articulares, se os fragmentos ficarem incongruentes, forma-se um degrau na articulação, aumentando o atrito entre os ossos e favorecendo o desenvolvimento de artrose no futuro.

As extremidades ósseas próximas às articulações têm melhor circulação e mais células-tronco, o que favorece o reposicionamento anatômico perfeito e a imobilização total, permitindo consolidação primária e evitando calo articular. Essa abordagem é chamada de estabilidade absoluta, na qual a fratura fica totalmente rígida e estável.

Nas fraturas do meio do osso, a circulação é pior e o risco de não consolidação é maior; por isso, o alinhamento deve ser funcional, garantindo a transmissão correta da carga entre as articulações.

Nesses casos, usamos a estabilidade relativa, que deixa o osso alinhado, mas evita mexer no foco onde quebrou o osso, para preservar o máximo possível da circulação e da formação do calo ósseo.

Esse é o princípio do gesso: reposicionar o osso e mantê-lo imóvel para permitir a consolidação. O mesmo conceito se aplica às cirurgias.

Quando esse princípio não é respeitado, o risco de não consolidação aumenta, reforçando a importância de um bom profissional na escolha do tratamento e na execução da cirurgia.

Fatores mecânicos

O segundo fator fundamental para a não consolidação óssea é o fator mecânico, uma causa muitas vezes evitável. Ele está relacionado à estabilidade da fratura, ou seja, ao movimento no foco da fratura, que determina se a consolidação será primária ou secundária.

Durante a consolidação com formação de calo ósseo, o osso passa por diferentes estágios, nos quais ocorre a mudança dos tipos de células e tecidos presentes no foco da fratura.

No início da consolidação, forma-se o tecido de granulação, semelhante ao tecido vermelho de um ferimento recente. Em seguida, ele se transforma em tecido fibroso, depois em cartilagem e, por fim, em tecido ósseo.

Cada um desses tecidos suporta um nível diferente de movimento, como materiais com resistências progressivamente maiores.

O tecido de granulação aguenta 100% de deformação, ou seja, ele consegue esticar até 100% do tamanho dele, sem romper, é como um elástico mais mole. O tecido fibroso aguenta 20% de deformação, a cartilagem 10 % e o osso só 2%. Se ultrapassar esse ponto o tecido que esta “grudando” rompe atrasando a consolidação.

É por isso, que na consolidação primária, sem formação de calo ósseo, não pode ter movimento, porque o corpo forma diretamente osso novo, e por isso demora mais para acontecer a consolidação.

Já na consolidação primária, pode movimentar mais um pouco, mas o excesso também atrapalha a consolidação do osso, porque quando o corpo começa a formar a ligação entre as células, elas acabam quebrando de novo. Por isso, é essencial respeitar a carga sobre a fratura, pois o excesso pode impedir a consolidação.

Principais causas biológicas e mecânicas

Entender as causas biológicas e mecânicas do atraso na consolidação é fundamental para escolher o tratamento adequado, lembrando que elas podem ocorrer simultaneamente. Antes de falar sobre os tipos de tratamento, vamos relembrar os dois casos iniciais apresentados.

No caso da esquerda, apesar da fratura grave e fragmentada, o fêmur foi fixado mantendo o alinhamento do quadril e do joelho, sem manipular o foco da fratura. Isso preservou a circulação, o hematoma da fratura e permitiu a formação de um calo ósseo resistente.

Apesar do aspecto radiográfico desfavorável, o paciente manteve bom alinhamento articular e função preservada, podendo retornar a qualquer esporte. Já o paciente da direita foi apenas acompanhado evolutivamente.

No caso dele não deu certo, por quê?

Para colocar essa placa, foi necessário manipular o foco da fratura, o que pode prejudicar a circulação local. Além disso, tentou-se uma consolidação primária com compressão e uso de placa, uma técnica não ideal para fraturas do fêmur.

A placa suporta menos carga do que a haste intramedular e, associada à sobrecarga precoce pelo paciente, acabou sofrendo fadiga antes do tempo.

Mesmo em casos muito graves, é possível obter bons resultados com a técnica adequada, às vezes melhores do que em fraturas menos graves tratadas de forma inadequada. O segundo caso evoluiu para pseudoartrose.

O que é uma pseudoartrose?

Pseudoartrose significa falsa articulação, pois antigamente quando uma fratura não consolidava ao longo do tempo, onde o osso quebrou, formava uma cápsula com líquido, cartilagem e que tinha movimento, parecendo uma articulação.

*Aqui segue uma imagem de exemplo, atualmente é difícil ver alguém chegar nesse ponto, mas pseudoartrose ainda é bem comum.*

Atualmente, pseudoartrose é definida como uma fratura que não apresenta evolução de consolidação nas radiografias e que necessita de cirurgia para consolidar.

O diagnóstico pode ser feito comparando radiografias seriadas, geralmente três exames com intervalo de um mês, após o tempo esperado de consolidação, avaliando se há ou não progressão ao longo dos meses.

Se estiver melhorando, mas devagar, chamamos de retardo de consolidação e se não evoluir nada, é chamado de não união ou pseudoartrose. As pseudoartroses foram inicialmente classificadas em dois grandes grupos:

As hipervasculares ou viáveis, que tem um calo biologicamente viável (esquerda) ou avasculares ou inviáveis, quando o calo é biologicamente inviável (direita). Para ficar mais fácil de entender, digamos que a da esquerda o calo é hipertrofiado e da direita atrofiado.

Quando essa definição foi criada, só existia cirurgia para fazer o osso consolidar, atualmente existem tratamento sem cirurgia para um osso que não está consolidando.

Opções de tratamento clínico

Não adianta indicar tratamentos complexos ou caros sem cuidar do básico.

É essencial controlar doenças, especialmente o diabetes, reduzir vícios como cigarro e álcool, ajustar a alimentação e evitar anti-inflamatórios, principalmente os corticoides.

Também é fundamental respeitar a carga permitida, seguir a fisioterapia quando indicada e manter esses cuidados como parte da responsabilidade do paciente no tratamento.

Além disso, é importante ter certeza que a fratura não está com infecção, pois se houver infecção, muitas vezes é preciso de cirurgia e antibióticos.

Atualmente, o medicamento com maior evidência para estimular a consolidação óssea é a teriparatida, usada no tratamento da osteoporose e que atua estimulando a formação óssea pelos osteoblastos.

Trata-se de um medicamento caro, com possíveis efeitos colaterais, por isso costuma ser reservado como última opção. Além disso, seu uso para pseudoartrose é off-label, o que dificulta a obtenção pelo SUS, exceto em pacientes com osteoporose, quando pode tratar ambos os problemas.

Já a principal opção não cirúrgica para atrasos de consolidação é o tratamento com ondas de choque focal.

Onda de choque focal

A onda de choque focal é indicada para fraturas que não estão consolidando, pois ela tem energia e profundidade suficiente para conseguir estimular o osso a colar. O tratamento com onda de choque focal é um tratamento médico, por isso, precisa de atenção!

*Equipamento de ondas de choque focal e um radial.*

Essas bolhas são microcavitações, o equipamento da esquerda é o focal, ele é mais intenso e profundo que o da direita, que é um equipamento radial. Para a onda de choque funcionar direito nessas fraturas, é importante conseguir uma intensidade alta no local quebrado.

A falha óssea deve ser pequena, idealmente menor que 5 mm e no máximo até 10 mm. O método funciona melhor em calos hipertróficos, quanto mais precoce a indicação, melhores os resultados, preferencialmente antes de 2 anos de evolução, sendo prudente iniciar o tratamento já aos 5–6 meses sem consolidação.

A onda de choque não funciona quando há instabilidade no foco da fratura, pois não corrige movimento excessivo, nesses casos, é necessário melhorar a estabilização. Quando placas ou parafusos estão soltos, o problema é mecânico, não biológico, e a onda de choque costuma falhar.

Por isso, entender essa diferença é fundamental para evitar perda de tempo e dinheiro. Além disso, o tratamento pode levar até seis meses para alcançar a consolidação completa, exigindo paciência.

Embora existam outras opções não cirúrgicas promissoras, a onda de choque ainda é o tratamento com maior evidência, com taxa de consolidação em torno de 73% nas pseudoartroses em geral e superior a 90% em alguns tipos de fraturas.

Quais os tratamentos cirúrgicos?

Existe basicamente 3 tipos de tratamentos cirúrgico para fazer uma fratura consolidar:

A enxertia óssea, as osteossíntese interna e os fixadores externos. Podemos combinar esses tratamentos, dependendo de cada caso.

A enxertia óssea é quando colocamos mais osso na fratura. Ela costuma servir para duas coisas: a primeira é colocar osso novo para estimular a consolidação de uma pseudoartrose que está atrófica, ou seja, um calo atrofiado.

O enxerto ósseo pode ser usado para corrigir defeitos estruturais, preenchendo áreas onde há perda de osso. A região mais comum para retirada é a bacia, embora existam outras opções.

Esse enxerto é rico em células-tronco e é uma técnica consagrada há décadas, mostrando que o uso de células-tronco na ortopedia não é algo novo.

Para defeitos ósseos maiores, pode-se utilizar um retalho de fíbula, transferido com seus vasos sanguíneos, preservando a circulação do osso. Esse tipo de técnica poderia ser aplicado, por exemplo, em casos de grande perda óssea, como um defeito de 15 cm.

Enxertos sintéticos

Sempre que possível, evito o uso desses materiais e prefiro o enxerto ósseo autólogo. Já observei diversas vezes a falta de integração desses enxertos. Vejo maior indicação nos casos de infecção, quando há benefício na associação com antibiótico.

Fora isso, minha indicação é bastante individualizada e, em pseudoartroses, raramente utilizo. Quando o objetivo é estimular a consolidação óssea, não há substituto melhor do que o osso da bacia.

Com frequência, o enxerto é realizado em conjunto com a osteossíntese. A osteossíntese consiste na reconstrução ou união dos fragmentos ósseos por meio de implantes, geralmente metálicos, como placas, parafusos, pinos, fios de aço, hastes e fixadores.

A osteossíntese interna é quando o material fica totalmente dentro do corpo. O objetivo dessas cirurgias nas fraturas que não estão colando é melhorar a estabilidade do calo, deixando mais rígido, pois na maioria das vezes acontece um excesso de movimento e as ligações dos tecidos ficam rompendo.

Geralmente nessas cirurgias usamos as placa e parafusos ou hastes bloqueadas

Para entender a diferença básica das duas cirurgias:

A haste é um cilindro introduzido no interior do osso (medula) e travado por parafusos nas extremidades. Já a placa fica posicionada externamente ao osso e é fixada por parafusos.

Cada uma tem suas vantagens e desvantagens, o médico precisa indicar corretamente as duas cirurgias, de acordo com cada caso. Há casos em que a placa fica melhor e há casos que a haste pode ser melhor. Portanto, a indicação principal desses tratamentos é melhorar a estabilidade.

Fixador externo

O terceiro tipo de tratamento cirúrgico a se pensar é o fixador externo, o mais conhecido é o fixador de Ilizarov, conhecido popularmente de “gaiola”. Atualmente nós temos outros modelos mais modernos.

Apesar de causar impacto à primeira vista, o fixador externo é extremamente versátil, em alguns casos, a única solução possível. Trata-se de uma cirurgia minimamente invasiva, que dispensa grandes incisões, pois a fixação é feita por pequenos orifícios para a passagem de fios e pinos, sem deixar implantes após a retirada.

É especialmente indicado nas pseudoartroses infectadas, já que placas e hastes podem desenvolver biofilme bacteriano — semelhante ao tártaro dentário — cuja erradicação geralmente exige a remoção do material metálico.

Os fixadores externos permitem a correção progressiva de deformidades ósseas graves e a estimulação do crescimento ósseo em áreas com falhas.

Por outro lado, o fixador externo é volumoso, interfere no dia a dia e exige alta colaboração do paciente para evitar infecções e realizar os ajustes necessários. Por isso, só indico seu uso quando realmente indispensável.

Dito isso, no primeiro caso: paciente vítima de grave acidente de moto, operada logo após o trauma. Apesar das cirurgias bem executadas, após sete meses as fraturas do úmero e da tíbia não haviam consolidado.

As imagens mostravam mínima formação de calo ósseo, apesar do bom contato entre os fragmentos e da estabilidade das placas e parafusos. Foram realizadas três sessões de ondas de choque, com intervalo de um mês após a última.

Essas são as radiografias de antes e depois (úmero):

E aqui da tíbia:

As ondas de choque podem ser repetidas a cada 3–4 semanas, com controle radiográfico. Se não houver evolução em 5–6 meses, outro método deve ser considerado. Quando bem indicado, o sucesso gira em torno de 75–80%.

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Quem ainda não me conhece, sou o Dr. Oliver, médico ortopedista, com subespecialização em fraturas e sequelas do trauma. Sou professor, mestre e doutorando pela Santa Casa de São Paulo e assistente do grupo de trauma ortopédico.

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O osso não colou? Entenda as principais causas e tratamentos para cicatrizar sua fratura