Osteotomia no Joelho: Tudo que você precisa saber

Se você tem uma perna arqueada e tem dor ou artrose no joelho, esse artigo é para você. É preciso entender qual é o problema em ter um joelho torto, como adiar a progressão da artrose e por consequência adiar também a necessidade de colocar uma prótese de joelho em um paciente mais jovem. 

Este artigo explicará tudo o que você precisa saber sobre o tratamento dos joelhos varo e valgo com as cirurgias de osteotomias. Continue lendo!

Entenda a osteotomia

A osteotomia do joelho é um tipo de cirurgia feita em pacientes com artrose, para adiarem a colocação de uma prótese, às vezes mais de 10 anos. Em alguns casos, pode ser uma solução antes de uma artroplastia, se mantiver um cuidado adequado da articulação. 

Como essa cirurgia preserva o joelho, é possível continuar praticando esportes, com um desempenho superior ao que teria se tivesse optado diretamente por uma prótese.

Primeiramente, é preciso entender o problema de ter um joelho torto e depois entender o que que é a osteotomia e quando se indica. 

Qual o problema em ter uma perna torta e quando precisa tratar? 

A avaliação começa com radiografias específicar para estudar a deformidade, com panorâmicas e escanometrias que avaliam de forma objetiva o alinhamento anatômico e mecânico da perna.

É essencial que o exame realizar com o paciente em pé, pois o alinhamento pode mudar quando as pernas suportam o peso do corpo. O mesmo princípio se aplica a uma radiografia de articulações, como a do joelho; somente com o peso corporal podemos observar o real desgaste articular.

Quando determinamos o eixo mecânico das pernas é possível observar de verdade onde está a sobrecarga da articulação. O eixo mecânico está representado pela linha vermelha que vai do centro da cabeça do fêmur, até o meio do tornozelo. 

Uma paciente me procurou devido a uma dor intensa na parte interna do joelho. Como você pode observar neste Raio-X, a carga do corpo incide predominantemente na margem interna, ou medial, do joelho.

Isso significa que, em vez de ser distribuído uniformemente por toda a superfície do joelho, o peso do corpo se concentra de forma significativa nessa área interna, exatamente onde a linha vermelha atravessa o joelho.

Mas qual o problema disso?

O problema disso é que essa parte fica sobrecarregada e vai desgastando mais rápido do que o resto do joelho e essa paciente em específico, por conta disso, já estava com lesão do menisco, de cartilagem e evoluindo para artrose, mesmo ainda jovem, e logo pode ser que precisasse de uma prótese. 

Nesse Raio-X com carga, é possível ver a diferença do espaço articular de um lado para o outro do joelho. No caso dela, apenas a cirurgia do menisco não ia resolver, ia romper novamente, seria preciso realizar em conjunto a cirurgia para corrigir o alinhamento dessa perna. 

Para que você compreenda melhor, o genu varo, também conhecido como joelho arqueado para fora ou em alicate, tende a causar um maior desgaste na parte interna do joelho. Já o genu valgo, caracterizado por joelhos em ‘X’ ou em tesoura, geralmente resulta em maior desgaste na parte externa do joelho. Na maioria dos casos, esse tipo de alinhamento das pernas é uma característica familiar, herdada dos pais, mães ou avós.

Cada pessoa possui características únicas em seu joelho. Portanto, nem todo mundo com essa condição precisa necessariamente passar por uma cirurgia. A osteotomia, ao contrário de uma artroscopia simples, não é um procedimento pequeno e rápido. Além disso, a recuperação é mais lenta e exige cuidados.

Por isso, antes de recomendar uma cirurgia desse porte, é importante avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios de realizar ou não a intervenção.

O que é a osteotomia?  

Osteotomia significa cortar o osso. Então, dentro desse conceito, existem vários tipos de osteotomia no joelho. As 2 mais usadas para corrigir o alinhamento do joelho, são a osteotomia valgizante, ou seja, que aumenta o valgo do joelho, jogando o joelho um pouco mais para dentro. E a osteotomia varizante, que aumenta o varo do joelho, jogando o joelho um pouco mais para fora. 

Essa primeira imagem é de antes e depois de uma osteotomia varizante femoral, e a segunda é o antes e depois de uma osteotomia valgizante tibial. Geralmente, é preferível realizar a osteotomia varizante no fêmur, e a valgizante na tíbia. Mas existem algumas exceções. Além disso, dentro desses 2 tipos de cirurgia, podemos separar em uma osteotomia com cunha de fechamento e cunha de abertura. 

Essa primeira cirurgia no fêmur foi feita tirando uma cunha de osso, já a segunda só fez o corte e abriu o espaço entre as 2 partes. Em adultos, geralmente fazemos essas fixações com placa específica e parafusos, como visto nas 2 imagens.

Em crianças é comum fixar só com 2 fios de Kirchner (fios de aço), ou fazer uma fixação com grampos ortopédicos. Outra opção é fazer essa correção de uma forma gradual, progressiva com um fixador externo.   

Como é feita a osteotomia?

Embora a aparência de um fixador externo possa impressionar, esse tipo de cirurgia é menos invasiva. O osso é estabilizado por pinos inseridos através de pequenos furos na pele. A osteotomia é realizada através de uma pequena incisão, os pinos são fixados no osso, e o fixador é montado externamente, fora da pele.

Nesse caso, a pessoa, diariamente, faz pequenos ajustes no fixador externo, aumentando gradualmente o espaço da osteotomia. Uma vez que a consolidação ocorre, o fixador é removido, deixando o paciente sem qualquer implante interno.

Uma das grandes vantagens do fixador externo é a possibilidade de ajustes finos durante o processo de correção. Se a correção for excessiva ou insuficiente, é possível apertar ou soltar o fixador para ajustar o grau da osteotomia conforme necessário.

Por outro lado, na cirurgia que utiliza placas e parafusos, o resultado é fixo; qualquer necessidade de ajuste requer uma nova cirurgia. Por isso, é fundamental realizar um planejamento cirúrgico preciso. Atualmente, existem softwares que auxiliam nesse processo, garantindo maior precisão no planejamento e execução da cirurgia.

Para você entender melhor

Não removemos completamente a abertura na cabeça. Utilizamos um cálculo preciso para realizar a correção com exatidão. Caso contrário, uma das complicações que podem ocorrer nesse tipo de cirurgia é a sobrecarga excessiva em um dos lados do joelho, o que pode acelerar o desgaste na outra parte.

Mesmo com tudo bem-feito, ainda há riscos de complicações. Colocar a placa e os parafusos é apenas uma parte da complexidade do procedimento.

No entanto, quando a cirurgia é bem-sucedida, ela pode adiar a necessidade de uma prótese em mais de 10 anos e permitir que o paciente continue praticando esportes como futebol ou corrida. Claro, a longevidade desses benefícios também depende de como o paciente cuida da sua saúde após a cirurgia.

Se você optar por essa cirurgia, escolha um médico experiente, pois há muitos detalhes que precisam ser cuidadosamente planejados e acompanhados.

Quando fazer essa cirurgia?

De uma forma geral, esse tratamento serve para pessoas que têm uma dor articular e o desalinhamento. Além disso outros fatores podem interferir diretamente no resultado bom ou ruim. 

Como essa cirurgia visa redistribuir a pressão na articulação, aliviando de um lado e aumentando do outro, é essencial que o paciente apresente dor na área sobrecarregada. Além disso, não deve haver dor ou sinais de desgaste da cartilagem e do menisco na parte do joelho onde a carga será aumentada.

No joelho são consideram-se 3 compartimentos: 

• Dois entre o fêmur e a tíbia, que são o femorotibial medial e o femorotibial lateral;
• Um entre a patela e o fêmur, que chama-se de patelofemoral ou femoropatelar. 

Se o paciente apresentar dores em outras partes do joelho além da área que está sendo sobrecarregada, a cirurgia pode não ser a solução ideal. Isso porque, ao aliviar a carga de uma parte do joelho, a dor na outra parte pode persistir ou até mesmo piorar devido ao aumento da sobrecarga.

Além disso, mesmo que o paciente não sinta dor no outro lado, mas já apresente sinais de artrose, tenha passado por uma cirurgia de menisco ou possua uma lesão de menisco significativa, o aumento da carga nessa área pode desencadear o surgimento de novas dores.

É preciso avaliar e examinar muito bem o paciente, inclusive complementar com uma ressonância, pois às vezes a dor presente do lado de fora pode ser de uma sobrecarga do ligamento e tensão de outras partes moles. 

Com o mesmo raciocínio, se o paciente tem uma dor difusa, ou seja, por toda a articulação, ou apresenta uma artrite inflamatória, como por exemplo artrite reumatóide, o Lúpus, essa cirurgia também não apresentará resultado. 

Dessa forma, também indicamos esse tipo de cirurgia para os pacientes que são um pouco mais novos, com o limite de 60 a 70 anos. Se o paciente está nessa faixa etária para cima, a preferência é prótese de joelho e outros tratamentos, pois a recuperação da osteotomia é mais demorada e pode ser insuficiente nesses casos. 

Quais outros critérios precisam ser avaliados?

Algumas situações a serem avaliadas na hora de fazer uma cirurgia é o grau de estabilidade dos ligamentos e a amplitude de movimento do joelho, se o paciente não consegue estender totalmente o joelho, geralmente um déficit maior do que 15° e menos do que 100° de flexão, o resultado da cirurgia pode ser ruim. 

Outros fatores que podem prejudicar o resultado da cirurgia, são:

• Pacientes com obesidade;
• Pacientes que fumam;
• Pacientes com uma subluxação entre a tíbia e o fêmur;
• Instabilidade articular moderada a grave;
• Amplitude de movimento menor que 60°;
• Pacientes com mais de 60 anos. 

Esses são os critérios para serem avaliados antes de pensar e indicar essa cirurgia, avaliando vantagens e desvantagens, riscos e benefícios. Nesses casos a indicação da cirurgia tem que ser avaliada individualmente. 

É importante também ponderar o tipo de cirurgia a ser feita, geralmente os resultados da osteotomia valgizante da tíbia, para quem tem o joelho em varo, eles são melhores do que a osteotomia varizante do fêmur para quem tem o joelho em X. 

Osteotomia valgizante

A osteotomia valgizante geralmente apresenta bons resultados em até 10 anos após a cirurgia, com uma taxa de sucesso em torno de 70%. Um ponto importante a ser explicado é que as metas de correção de alinhamento nas duas cirurgias são um pouco diferentes.

Na osteotomia valgizante, o objetivo é alcançar um alinhamento em valgo, geralmente entre 3° e 6°. Já na osteotomia varizante, o objetivo é alinhar o eixo mecânico de forma neutra ou com um varo, até 3 graus.

Além disso, nessa cirurgia é comum realizar junto com a osteotomia um procedimento combinado, como por exemplo a artroscopia do joelho, uma viscossuplementação  com ácido hialurônico, e às vezes, é possível usar um enxerto da bacia e células da medula óssea, para complementação desse procedimento.  

Em alguns casos, podemos considerar a osteotomia para pacientes com lesões ligamentares, especialmente nos ligamentos cruzados. Dependendo da situação, a osteotomia pode ser suficiente para aliviar os sintomas, enquanto em outros casos, pode ser necessária a combinação com a lesão ligamentar.

A avaliação de um paciente com essas características exige uma análise detalhada de diversos fatores técnicos, que são específicos e devem ser cuidadosamente avaliados por um especialista em joelho, sempre com base em um planejamento estratégico individualizado.

Como é a recuperação de uma osteotomia?

Com o tempo, o paciente vai poder voltar a pisar com carga total, sem muleta, mas isso apenas quando o osso consolidar, ou seja, colar de novo. Mas nesse tempo, é preciso dosar uma carga parcial com muletas até o final da consolidação. A quantidade de carga que uma pessoa pode colocar na perna após a cirurgia depende da estabilidade da osteotomia e do peso do paciente.

Quando realizamos uma osteotomia de cunha de fechamento, removendo uma parte do osso, há um contato direto entre as duas partes do osso, o que proporciona maior estabilidade. Por outro lado, na osteotomia de cunha de abertura, como demonstrada na tíbia, não há esse contato entre as partes do osso. Nesse caso, dependemos apenas da resistência da placa e dos parafusos que estão fixando o osso.

As placas mais modernas são bloqueadas, ou seja, os parafusos são rosqueados no osso, nesse caso, elas são mais firmes. Algumas placas apresentam uma espécie de calço, que oferece mais apoio entre os fragmentos. 

Esse tipo de fixação permite que o paciente fique sem imobilização depois da cirurgia, podendo começar a fazer fisioterapia na mesma semana, e apoiar o pé no chão, mas sem firmar o peso do corpo. 

É importante apoiar o peso da perna corretamente durante a passada, utilizando muletas ou andador para firmar o movimento. Se o paciente for mais pesado, recomendo redobrar a atenção e, em alguns casos, é ideal apoiar uma parte da carga até que o processo de consolidação esteja mais avançado.

Qual a função das placas?

As placas utilizadas no tratamento têm a função de manter o osso na posição correta, permitindo a realização da fisioterapia. No entanto, elas não são projetadas para suportar todo o peso corporal, especialmente em pacientes mais pesados.

O paciente precisa ter muito cuidado quando for subir e descer escadas, e se for dirigir, não é recomenda-se dirigir se o carro for manual, ou se o carro for automático e operar a perna direita, até terminar a consolidação. 

Tanto porque você pode perder a cirurgia devido à quebra da placa, quanto porque, se você se envolver em um acidente durante a recuperação de uma cirurgia, isso pode complicar ainda mais a sua situação.

Como é a vida depois da osteotomia?

Sobre o tempo de consolidação total do osso, é um pouco variável, geralmente quanto mais abre a cunha, mas tempo costuma-se demorar para formar a ponte óssea.  

Cigarro, diabetes, desnutrição e excesso de anti-inflamatórios, também podem prejudicar e atrasar a consolidação do osso. 

O tempo médio de consolidação fica em torno de 2 a 4 meses, uma média mais para 3 meses. Por isso é importante fazer pelo menos uma radiografia uma vez por mês até a consolidação total. 

Nesse período o paciente mantém o fortalecimento com a fisioterapia, treinando e fazendo caminhadas com o apoio de muleta e andador. Se o paciente fizer algum tipo de atividade física e quiser voltar para o esporte, é necessário fazer a reabilitação direcionada para o próprio esporte, para não se machucar ao retornar, pois perde músculo e equilíbrio durante esse processo de recuperação inicial. 

Embora essa cirurgia seja menos invasiva do que uma prótese do joelho, a recuperação tende a ser mais prolongada. No entanto, ela oferece a vantagem de preservação articular.

Com isso, o paciente mantém o joelho próprio, o que permite que ele continue a praticar as atividades físicas que aprecia, sem o risco de comprometimento da prótese por esforço excessivo. Por essa razão, quando possível e indicado, preferimos realizar esse tipo de cirurgia em pacientes mais jovens e ativos.

Portanto, para o resultado da osteotomia durar o máximo possível, é importante lembrar de controlar o peso corporal, manter sempre um bom preparo físico, prestar muita atenção na execução dos movimentos nos esportes praticados e consciência na quantidade de exercício.

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Portanto, é indispensável que o paciente reflita e considere todas as variáveis antes de realizar uma osteotomia. É ideal buscar uma avaliação especializada com um ortopedista especialista em joelho.

O Dr. Oliver Ulson, é médico ortopedista, com subespecializações em cirurgia do trauma e reconstrução óssea, e em cirurgia do joelho e artroscopia. Além disso, realiza atendimentos em seu consultório particular em São Paulo e por telemedicina. O Dr. Oliver está à disposição para auxiliar pacientes com problemas ligados a ortopedia.